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临床医学前沿 15:治疗癫痫的外科方法,更精准,更有效,更安全

临床医学前沿 15:治疗癫痫的外科方法,更精准,更有效,更安全

作者:编辑团队 | 发布:2022-03-29 12:29:33

癫痫,也就是咱们平时说的“羊角风”“羊癫疯”。人类对癫痫的认识,可以追溯到3000年前。但只有近百年来,癫痫治疗才有了实质性的突破。尤其是近年来,癫痫外科技术的发展给癫痫病人带来了更多的选择。

到底有哪些新技术、哪些前沿进展呢?就这个主题,我走访了国内最权威的癫痫诊治专家之一、北京天坛医院癫痫外科的张凯主任,为你带来了今天的报告。

要说清楚癫痫治疗的进展,咱们得先了解一下癫痫的发病情况。所以报告的第一点,我想告诉你的是,癫痫并不少见,患病率并不低。

在中国,癫痫患病率在千分之七左右。这么算下来,大概有900万-1000万左右的癫痫病人,其中500万-600万是经常发作的活动性癫痫。这比类风湿的发病率都高。同时,每年新增病例在40万左右。

而全球范围呢?根据世界卫生组织的数据,全球目前有高达5000万左右的癫痫病人。很多历史上的名人,像诺贝尔、拿破仑、凯撒大帝,相传都得过癫痫。你看,癫痫并不少见。

听到这里,你可能会问:癫痫是什么引起的呢?这就是我要告诉你的第二点——癫痫是一种非常复杂的疾病。不同类型的癫痫,病因不同,发病机制不同,于是病人的症状也千差万别。

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目前我们只知道,病人大脑内病灶的异常放电引起了癫痫发作。什么意思呢?我来解释一下:正常情况下,大脑功能的实现依赖于一个一个的神经元有秩序的放电,有秩序是重点。神经元之间通过电位信号彼此交流、联系。而癫痫发作的时候,大脑的内在表现是过度放电和异常同步化。异常放电打破了大脑内部的正常秩序,最终导致了癫痫的发作。

你想,每个病人大脑内都有近1000亿个脑细胞,不同区域的脑细胞又对应着不同的功能,比如运动、感觉、情绪等等,而这些脑细胞又以100万亿种方式连接,所以不同的癫痫病人,异常放电的区域不一样,影响的脑区就不一样,症状自然也就千差万别。

有的时候,患者会突然意识丧失、摔倒在地、牙关紧闭、四肢抽搐,持续可达数分钟。也有的时候,仅仅是几秒钟的愣神、双眼发直、动作停止,或者突然机械的做出一些无意识的动作,比如咂嘴、咀嚼、舔舌、摸索等。

用张凯主任的话说,癫痫病人都像达·芬奇笔下的鸡蛋一样,没有两个是一模一样的。

讲到这里,我来问你:癫痫病人这么痛苦,那癫痫的治疗目标是什么?我猜,你大概率会说,当然是让癫痫永不发作啊。其实不光你这么想,很多医生也是这么想的。但是,张凯主任却说,在当前,癫痫治疗的目标应该是最大可能的改善病人的生活质量。换句话说,任何癫痫的治疗措施,都应该尽量避免牺牲病人的生理功能。这正是我要告诉你的第三点。

我来给你讲个案例吧:

1953年8月25日,一个叫作亨利的癫痫患者做了脑叶切除术来治疗他的癫痫。对,你没听错,医生切除了亨利大脑双侧的颞叶、杏仁核和大部分的海马回。

手术后,亨利的癫痫确实再也不发作了,治疗目标实现了吧?但更痛苦的来了,他的记忆没了。亨利只记得手术之前的往事,却记不住手术后发生的任何一件事。他就像一个每天重启、获得新生的人,困在了日渐衰老的躯壳里。2008 年,亨利去世。他的死被登在了《纽约时报》的首页,人们说他是“脑科学史上最重要的病人”。

这个病例留给医生最大的教训就是,人们都想一下子搞定癫痫,让它永不发作,一味的切切切,忽视了对病人生活质量的关注。这给病人带来的后果是灾难性的。癫痫是不发作了,然后呢?生活质量真的提高了吗?就像亨利一样,你能忍受记忆丢失的痛苦吗?所以,对于癫痫这样一种慢性发病、并不像癌症一样短期内让病人死亡的疾病,我们的治疗目标不是让病人永不发作,而是尽量改善患者的生活质量。

这样一来,癫痫的治疗就变得千差万别,个性化医疗就变得非常重要。这是我要跟你同步的第四点。

其他疾病的治疗,比如给截肢的病人装上假肢,让他能走;给耳聋的病人装上助听器,让他能听;给癌症晚期的病人用上镇痛药,让他不疼。这都是明确改善了生活质量。但癫痫呢?每个病人的社会角色不同,对改善生活质量的要求也不同。有时候,这不单纯是个技术问题,还存在社会、伦理和法律问题。

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比如,如果切除病灶会影响病人的记忆,那么一个对记忆有着精细要求的会计和一个以种地为生的农民,对记忆受损的接受程度肯定不一样,治疗满意度也会差异巨大。

再比如,外科手术通常用于药物无效的顽固性癫痫病人,但如果一位吃药效果很好、能有效控制发作的年轻人来到医院,说他希望做手术,不想一辈子吃药了,即便手术有损伤、有风险也没关系。这时候,医生该不该满足他?

你看,每个病人的治疗都是高度个性化的,没有标准答案。这也就决定了,我们应该运用不同的方案来满足不同病人的治疗需求。

好消息是,在今天,越来越多的新技术的出现,给病人提供了更加多样的选择,也让癫痫的治疗效果越来越理想。接下来,咱们就展开说说这些进展:

首先是咱们要说的第五点——新的定位技术,让病灶的定位变得高度精准。

以前,我们只能粗略定位,医生根据病人的症状、发作时的脑电图,还有CT、核磁共振这些影像学证据,来推测病灶大概在哪儿,这个判断是很模糊的。而现在,SEEG技术让病灶定位变得高度精准。

SEEG,全称是“立体脑电图”,就是采用立体定向的方法,把直径略小于1mm的电极植入病人大脑深部,精确的寻找病灶。特别是机器人技术的加盟,让它变得损伤更少、误差更小。现在,这种技术可以定位小到2×3毫米的病灶。

我们知道,精准定位是后续治疗的基础。只有定位精准了,再结合病人的其他条件,医生才能更好地对病人进行全面评估,判断他到底适合哪种治疗方式。

而且,除了定位技术之外,现在癫痫治疗也有了很多选择。

首先是药物领域,也就是我们今天要说的第六点——不断有新的癫痫药物出现,而且安全性越来越好。

历史上,曾经出现过上百种抗癫痫药物,但目前还在应用的老药只剩下四种,比如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平。不过,近年来,新药不断出现,比如左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平、拉考沙胺等,这就给了病人更多的选择。

客观上说,和老药相比,这些新药的疗效大致相当,但它们的安全性更好。更安全,这当然也是进步。药物治疗,可以让三分之二的癫痫病人不发作,大大改善生活质量。

听到这里,你可能会问,这些药只对三分之二的癫痫病人有用,那些药物无效的患者怎么办呢?这就是我要说的第七点——对于药物治疗无效的顽固性癫痫患者,如果病人的病灶非常局限,我们能通过外科手术切除病灶。手术后,患者的认知、行为和生活质量会得到改善。

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如果病灶非常小,还可以选择激光消融术。你可以把它想象成在病灶里扎进去一根激光针,然后加热,烧掉这个病灶。这项技术,由北京天坛医院的张凯主任率先在国内开展。到2021年7月份,已经顺利完成了110例临床试验。

这种技术最大的亮点就是,毁损病灶的过程是在磁共振的监测下完成的,每三秒钟自动扫描一次,实时监测激光探头的温度,对病灶进行精准毁损,更精准,更安全。

激光消融技术适合病灶比较小的,如果是弥漫性病灶,也就是说,出问题的并不局限于一个小地方,或者是病灶不明,压根找不到哪个部位的大脑出了问题,怎么办呢?过去,除了吃药,确实就没有更理想的办法了;但现在,我们也有新办法。这就是我要说的第八点。

对于这类病人,我们还有迷走神经刺激(VNS)和脑深部电刺激等神经调控技术。说白了,就是用外源性的微电流干预病人的脑细胞,调控他的脑活动,从而减少癫痫发作的频率。

这两种技术,可以根据每一位患者的具体病情调节参数,而且治疗结果可逆,不良反应也非常轻微。在未来,它们都具有巨大的发展空间。

总结

对于癫痫来说,当前的治疗目标不是一味的切切切,让癫痫永不发作,而是通过精准、个性化的方法,尽量改善病人的生活质量。

药物仍然是多数人的第一选择。近年来,癫痫诊治的新技术越来越多,比如,SEEG技术让病灶的确认越来越精准;以激光消融为代表的微创技术,对病灶的毁损更精准、更安全;迷走神经刺激(VNS)和脑深部电刺激,能治疗弥漫性病灶或者病灶不明的癫痫。

 

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