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临床医学前沿 16:头孢取消皮试,如何在大规模人群防范小概率事件?

临床医学前沿 16:头孢取消皮试,如何在大规模人群防范小概率事件?

作者:编辑团队 | 发布:2022-03-29 12:31:02

以前,咱们习惯了打头孢之前做皮试。为啥呢?担心过敏啊。你想,万一发生严重的过敏,病人会突然哮喘、喉头水肿、血压降低,治疗不及时甚至会死亡。这叫过敏性休克。所以,如果皮试阳性,医生就不给用头孢了,换其他抗生素。听起来防患于未然,天经地义。

但是,2021年4月12日,国家卫健委发文指出,除了明确头孢过敏史或者药物说明书要求必须皮试之外,不推荐头孢常规皮试了。换句话说,除了这两种情况,以后打头孢前不用人人都皮试了。

这是为啥呢?是因为头孢的质量高了,都不过敏了?还是医生胆子大了,不拿病人的过敏当回事了?

我告诉你,都不是。头孢还是以前的头孢,还是会有人过敏,医生也还是以前的医生,他们还是怕病人发生过敏。其实,这个规定背后具有非常深远的意义。

为此,我专门访谈了北京大学药事管理和临床药学系主任——管晓东教授。今天的前沿报告,我就带你从根本上理解这个临床新变化。

其实,在我看来,头孢不常规皮试了这个事,反映了医疗管理部门对大规模人群防范小概率事件的一种新理解。

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首先是报告的第一点,打头孢发生严重过敏性休克的概率非常低,是典型的小概率事件。

这个概率到底有多低呢?只有0.0001%-0.1%。换句话说,1000个人里还没有一个呢。所以你看,真正头孢严重过敏的人非常少。既然这样,一个人过敏,让999-999999个人陪着一起皮试、一起受疼,到底值不值?

当然,你可能会说,虽然是小概率,可摊上就是大事啊,甚至会死人,谁敢不皮试?概率再低,测了总比不测强吧?咱们要说的第二点可能会让你很颠覆——做头孢皮试就像皇帝的新衣一样,是一种美好的一厢情愿,并不能有效预测过敏。

研究发现,头孢皮试的敏感度为0%,特异度为97.5%,阳性预测值为0%,阴性预测值为99.7%。这些数据的意思是说,如果皮试结果是阴性,那病人大概率确实是阴性;但如果皮试阳性,那还真的未必是真阳性。

再加上,在临床中,操作规范和结果判读都缺乏严格标准。就现在的医疗环境,很多护士胆小,稍微可疑就判为阳性。你不用头孢,我最安全。

所有这些,都大大影响了结果的准确性。既然根本不准,我问你,再测的意义还有多大?

而且,你还真别觉得奇怪,我想告诉你的第三点是——取消头孢皮试这件事,并不是中国特色。

日本早在2004年就取消了,美国和欧洲大多数国家取消得更早。这些国家的历史数据都表明,取消皮试后,发生严重过敏反应的比例并没有比皮试前更高。

所以你看,本来过敏的概率就非常低,费劲测了半天还不准,而且别的国家已经证明取消了也没问题,那咱们还费劲测它干啥呢?

其实,这就是我想告诉你的第四点——

之所以国内多数医院坚持常规皮试,一方面是因为,万一真出了严重过敏性休克,在以前,缺乏救治规范,严重过敏引起的伤害在三甲医院都时有发生,那你想想,在基层,尤其是偏远基层抢救起来,那得多可怕。病人怕,医生更怕。而另一方面是因为,我们医生也怕了纠纷。

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其实,无论是以前的《药典》还是各种规章文件、药品说明,都没有明确统一的规定用头孢之前必须做或者不做皮试。但在我国既往的司法判例中,对没有进行头孢皮试而产生不良后果的案例,往往判决为医院的责任。

检索中国裁判文书网从建库到2020年12月31号北京地区的青霉素、头孢这类药物过敏相关的裁判文书,能检索到有效判决文书14篇,判定医院有责的11篇,最高赔偿金额86万。而且我告诉你,这只是判决书,依照我对中国医院的理解,肯定还有很多医院为了息事宁人,不管自己有没有错,都选择赔偿完事。换句话说,很多医院和医生吃过不做皮试的亏。

所以,在这个规定出台之前,国内多数医院的多数医生都选择坚守人人做皮试的习惯,尤其是那些打过官司、吃过亏的医院或者科室。

从这个角度看,卫健委勇于发文、取消常规皮试,是非常有意义的,给出了法律依据和准绳。这是主管行政部门勇于担当的体现。对病人好,对医生好,对护士好,也更符合病人的长远利益。

讲到这里,你可能已经把悬着的心放下一半了,我们接着说。我们再反过来推演一下,坚持做皮试会导致什么后果?

首先最明显的就是,对于头孢过敏这样一个小概率事件,坚持人人做皮试,会导致大量的资源浪费。这是今天咱们要说的第五点。

咱们不说浪费了多少人力、物力、财力,占用了多少医护资源,也不说病人受了多少疼、等了多长时间,单说大量的假阳性,也就是明明不过敏,皮试结果却显示过敏的,让病人多付出了多少吧。

人人皮试,让医护人员宁可错杀一千,也不敢放过一个,对于任何可疑的结果,二话不说,直接报阳性。这就给很多原本不过敏的病人打上了“头孢过敏”的标签。医生一看,“哦,头孢过敏”,于是该用的头孢不敢用了,只能选择其他更广谱的抗生素。结果就是,好好的药没法用,病人只能住更久的院、花更多的钱。

浪费资源倒还是其次的,比这个更严重的结果,也就是今天要说的第六点——对于绝大多数头孢过敏,现在我们已经完全有能力救治。反而是大规模皮试,会把病人置于更不安全的境地。

如何应对小概率事件,需要评估它的后果是否可控。比如对于空难,防控重点就应该放在每天坚持不懈的预防上。因为一旦发生,就机毁人亡。这个结果不可控,不可承受。但是,头孢过敏性休克这个小概率事件,完全可控。现在,有了规范的救治流程、效果很好的抢救药物,多数发生过敏性休克的病人可以救过来,而且救过来很少遗留后遗症。

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换句话说,这本来就是小概率,即便真发生了,在今天的医疗水平之下,大概率可以抢救成功。那你还怕啥呢?所以,对于这类可控的小概率事件,应该以治疗为主。

一味的大规模皮试,反而并不能让病人更安全。为什么呢?皮试假阳性,缩小了病人用药的选择范围。皮试假阴性,也就是说皮试结果是阴性的,但其实病人可能会发生严重的过敏,这又给医生、护士、病人带来了虚假的安全感,等真出现问题时,反而可能因为懈怠而导致措手不及。

当然,比这些都可怕的是咱们要说的第七点——坚持人人皮试,遇到阳性就放弃头孢、换用其他抗生素的做法,可能会导致抗生素滥用、耐药菌出现。

为了说清楚这个问题,我给你讲个故事吧:

几年前,王医生的门诊来了一个呼吸道感染的病人。本来头孢特别适合对付这种感染,效果好,副作用还小。但病人一做皮试,阳性。于是,王医生只好换用更高级的抗生素。病人很快痊愈了,病人很满意,说王医生是名医。但病人看不到的是,很多的王医生都在用高级抗生素,它们催生出的耐药细菌沿着一条隐袭的、永远不可追溯的链条播散开来。

几年后,中国边陲某偏远山区,有个孩子脚上的伤口感染了,医生们控制不住,不得已做了截肢,但还是没能保住孩子的命。后来,细菌培养结果显示,这孩子感染的是泛耐药菌,换句话说,对所有抗生素全部耐药。医生们怎么也想不明白,这个生活在闭塞环境中的农家孩子,从哪儿感染的这种致死性的耐药菌。

但非常确定的是,这个孩子的死永远追不到王医生身上,他继续做着他的“名医”,他也永远意识不到这个孩子的死,很可能是和当年很多大城市里很多医生都在用高级抗生素有关系。

其实,他当年治疗的那个呼吸道感染的病人可能对头孢并不是真的过敏,只是皮试假阳性。如果不是那么多医生都在用那么强的抗生素,就不会引起耐药菌的播散;如果耐药菌不播散,这个孩子有可能不会死。

当然,你听出来了,这个案例是我虚构的,但故事虽然是虚构的,背后的科学逻辑却很坚实——抗生素滥用可能会引发蝴蝶效应,让细菌耐药,最终让这个世界无药可用。而给每个人都做皮试带来的假阳性,对抗生素的滥用起到了推波助澜的作用。

这不是具体某个人的错,但这个错却要让病人、医生、医保体系,乃至整个社会来承担。

顺着这个逻辑我们就会发现,取消皮试,只是科学规范使用抗生素的第一步。虽然这次卫健委的文件中仍然保留了青霉素的常规皮试,但是我们有理由相信,在未来,每个人都做青霉素皮试的规定很可能也会逐步取消。

因为青霉素和头孢类似,严重的过敏性休克也是小概率事件。在现有的医疗条件下,把对小概率事件的有效救治放到第一位,可能不仅不会让患者的安全受影响,长久来看,反而会让每个病人更安全。

取消头孢常规皮试,看着事不大,但其实很重要,它最大的价值就是保护人类共有的抗生素资源。而抗生素资源,是一种和国防、环保、科技、文化同等重要的公共产品。

总结

头孢严重的过敏性休克属于小概率事件,而且皮试并不能精准预测病人是不是头孢过敏。

取消头孢常规皮试,在现有的条件下,不会损害病人的安全。相反,从长远上看,会让更多的人乃至人类社会更安全。

 

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