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高血压科普 05:医生如何诊断高血压并为其分级?

高血压科普 05:医生如何诊断高血压并为其分级?

作者:编辑团队 | 发布:2022-03-29 12:41:04

上一讲我们说,高血压的本质是一个非稳态,这显然是比较抽象的。而与此同时,在面对一个具体的病人时,医生又要给出明确的结论,比如需不需要进一步检查、是不是高血压、是什么程度的高血压等。整个过程容不得半点模糊,结论必须是清晰而精确的。

可能你会好奇,在模糊与精确之间,医生是怎么平衡、怎么下判断的呢?

其实,老子说得好,“有无相生,难易相成”,模糊和精确本来就是一对矛盾统一体。这一讲,我就带你拆解医生诊断高血压的思维模型。

这个思维模型一共有三步,分别是逻辑推理、明确证据和确定风险。

第一步:逻辑推理

就是从一星半点的信息和顺藤摸瓜的询问中,初步判断这人患高血压的概率是多少。这个推理的过程可以概括为点、线、面三个部分。

点,就是一个线索点,任何和高血压相关的都算。可能是一次偶然间测到的血压特别高,也可能是某些症状,比如最近突然反复头疼、头晕、心慌等,也可能是一次重大的疾病,比如心梗、脑梗的发生。

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只要我们听到这个点,就会抓住不放,顺藤摸瓜的追问所有和高血压相关的线索点,并试图把这些线索点串成一条血压发生发展的线。

这些线索点就更多了,包括有没有高血脂、糖尿病?家里父母是不是高血压?抽不抽烟?喝不喝大酒?熬不熬夜?吃饭口味重不重?工作压力大不大啊……所有这些,都是和高血压相关的线索点,也是风险点,每多一个,高血压的概率就增加一分。

当病人这条血压的发展线逐渐清晰,我们会和人群的平均线做比较。这样,两条线就构成了一个平面——

如果两条线比较匹配,变化规律吻合,我们就认为,这人的血压接近稳态,患高血压的概率比较低。而如果这两条线不匹配,他患高血压的可能性就比较大,一定会让他做更精确的检查。

第二步:明确证据

你看,在高血压初步诊断的时候,医生就像是办案的警察,先由点及线地找线索,再由线到面的逻辑推理。但是,光有推理是不够的,有句话说得好,“非同寻常的主张,需要非同寻常的证据”。要想确定一个人是不是真的有高血压,我们还得找到实打实的证据。

具体来说,就是三种标准的血压测量——诊室血压、家庭监测和24小时动态血压监测。

诊室血压

首先是诊室血压,也就是在医院量的血压。不过,只测一次是不行的。四周之内来医院测两到三次血压,只有每次都达到140/90mmHg,才可以确诊是高血压。注意,是“每次都达到”,有一次没超过就不算。

听起来已经很严格了吧?但即便这样,出错的概率仍高达10-30%。因为在面对医生时,有两种奇特的情况:

一种是“白大衣高血压”。这种人不来医院,血压就很正常,但只要见到医生,血压立马升高。调查显示,这样的人可能接近30%。

另一种“隐匿性高血压”正好相反。这些人在医院测的时候,血压不高,但是在其他时候,血压总体是高的。

居家测量

你看,光靠诊室测量还不够。除了诊室血压之外,我们也需要更加接近生活的观测场景,那就是居家测量。而且,很多的临床研究都表明,居家测量的准确性还要远远高于诊室测量,能更准确地反映我们心脑血管的风险。

在家里怎么测血压呢?

首先,我的建议是,像体温表一样,每个家庭都要备一个电子血压计。也不贵,有中国药监局认证的、上臂式的,就行。

有中国药监局认证是很重要的。因为现在有些可穿戴设备,比如一些运动手环,看着也能测血压,但它属于电子产品,而不属于医疗器械,测着玩行,做诊断就不靠谱了。

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上臂式,就是血压计的袖带是包在上臂的。第一台血压计不建议你买腕式的,也就是在手腕上测量的那种。因为现在全球的诊断标准都是以肘部血压为准的,这样你对比起来更方便。

具体怎么测呢?为了让你测的数值更准,我一定得唠叨几句。下面这几点要额外注意:

首先,测量前半小时不能抽烟、喝酒或者喝咖啡,安静3到5分钟后才能开始;

其次,在一个安静的、没有人说话的屋子里,坐在有靠背的椅子上,双脚在地上放平,不能翘二郎腿;

再次,袖带下方要绑在肘部以上,而不是绑在胳膊肘上;感受一下松紧,绑好的袖带下方刚好能容许一个手指头;肘部、心脏和血压计要在同一水平高度上;

最后,单独一次是不算数的。而是要连续7天,每天早上和晚上分别量两次,每次间隔一分钟。全部记录下来,最后剔除第一天的结果,剩下所有结果的平均值就是你的血压。

如果大于等于135/85mmHg,按照《2020年全球高血压指南》就可以诊断为高血压。

24小时动态血压监测

估计你也发现了,居家测量也有很多注意事项,一不小心,测得就不准。怎么办?没关系,还有24小时动态血压监测。这是当下诊断高血压最常用的方法,也全世界公认的更精准、更可靠的方法。

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所谓的24小时动态血压监测,其实就是全天候的监控血压。做这个检查时,你会在医院拿到一台可以随身佩戴的血压计,戴上之后可以离开医院,正常工作、生活、锻炼,都没问题。这个小机器会每15-30分钟自动测量一次血压,记下连续24小时的读数。第二天,机器还给医院,你就会得到一份动态血压报告。

这个监测报告上面有三个最重要的数值:一是全天的平均血压,一般超过130/80mmHg就可以诊断为高血压;二是白天的平均血压,超过135/85mmHg就可以诊断为高血压;三是夜间平均血压,超过120/70mmHg就可以确诊。三个标准任何一个达到了,都算高血压。

有了精准的测量,才有后续精准的诊断、分级、治疗。这就是所谓的“细节决定成败”,严格的质控才能换来正确的判断。

通过上面这三种测量方法,你不难体会到,无论是哪一种方法,我们想努力得到的都是血压的趋势,而不是一个单点血压。这正是因为我们前面专门强调的——高血压在本质上是一种不稳定的状态,而不是一个界值。

第三步:推测风险

在测量的基础上,就可以给高血压分级了。分级,就是判断血压高到了什么程度,是一级高血压还是二级高血压,这是为了更好的预测风险、确定治疗方案。这个过程很像法官审判时的量刑,根据证据的等级给罪犯定罪。

拿《中国2018年高血压防治指南》来说吧,我们把高血压分为了5个等级,具体都是以诊室血压为基准划分的——

小于120/80mmHg的,称为“正常血压”;

大于等于120/80mmHg,小于140/90mmHg的,称为“正常高值”。这个时期是预防高血压最佳的时期。

大于等于140/90mmHg,小于160/100mmHg的,称为1级高血压。这个时期是我们逆转高血压的黄金时期。关于逆转高血压,我们在后面还会详细讲到。

大于等于160/100mmHg,小于180/110mmHg,就是2级高血压。

一旦达到180/110mmHg,就进入了3级高血压。

要特别注意的是,如果收缩压和舒张压分别属于不同的级别,要以更高的级别为准。比如,高压是150,低压是105,就要以低压的级别为准,算2级高血压。

通过对高血压的分级,以及其他的危险因素、高血压造成的器官损害、合并的临床疾病,可以综合判断一个人心脑血管的风险是低危、中危、高危,还是极高危。

这个判断的表格,我附在了文稿后面。我们后面谈到的治疗,无论是药物还是非药物,都依赖这个风险等级,所以这个表格非常重要,建议你下载打印出来。

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