高血脂医学课07：治疗高血脂的总体思路
上一讲，我给你描述了从高血脂到心梗的过程，一步两步三步，步步紧逼。
平时在诊室里，我会面对很多有高血脂的患者，他们拿着检查单，非常着急地问我：医生，我这高血脂，现在该怎么治呢？我都会微笑着提醒一句，别急，我们一起来分析一下。
全局和终局
上一讲都说，从高血脂到心梗只要三步，为什么还说不急呢？
这是因为，高血脂的治疗，跟第三讲我们说过的诊断一样，比你想象的要复杂得多。
事实是，大约40%的冠心病患者，如果只看血脂的数值，一点也不高，但这个血脂已经对他构成了极大的风险，需要马上进入治疗流程。
相反，也有很多人，低密度脂蛋白胆固醇这个关键的血脂指标，已经有了中等程度的升高，但终身也没有发生心梗。这些人就算有了高血脂，也不需要医学治疗。
患者想要的，是医生赶紧告诉他，怎么办，能把血脂降下来。而医生的思路却正好相反。医生要考虑的，不是当下怎么降血脂，而是全局和终局。什么意思呢？
全局，指的是空间里，医生要综合考虑来自方方面面的各种复杂因素，评估你的风险。
终局，指的是时间，医生要评估十年，甚至更久之后，这个血脂会对你造成什么样的影响。
所以，高血脂的治疗，就像生命中大多数的健康问题一样，需要你跳出高血脂这个单一因素，需要你拥有在空间和时间，全局和终局上的战略智慧和战略定力，不能慌慌张张地就奔着眼下的问题去了。
上海嘉会国际医院 高端体检中心
只有这样，你才可能获得正确的高血脂治疗。
这一讲，我就把近十年高血脂最新的研究成果，医学界对于高血脂的整体思路，都给到你。
高血脂的总体治疗思路，一共分成三步。有点类似于拍摄中的变焦技术，它是由远及近的，从宏观拉到微观。
- 第一步，拉一个远焦镜头，医生要看你十年之后，乃至你余生的心脑血管病风险，到底有多大；
- 第二步，把镜头拉近一点，看看你的血脂治疗目标是什么，降到多少才算合理；
- 最后一步，才是基于这个治疗目标，制定相应的降脂策略。
看起来，最务实的行动只有第三步，但关键点，显然是从第一步开始的。
评估心脑血管风险
我们先来看最宏观的第一步，评估心脑血管疾病风险。
医学上预测心脑血管风险的方法，本质上是一套极其复杂的系统建模。人类从1948年就开始建这个模，到2021年，已经持续了70多年。这个建立起来的数学模型，至今仍在不断迭代，算得上是人类医学史上的不朽丰碑。
那么，这套复杂的风险模型，是怎么建立起来的呢？医学界做了这三项工作。
- ·第一，是确定风险因素。先把威胁心脑血管健康所有可能的风险，比如吸烟、饮酒、肥胖等等，全都罗列出来，然后观察整整一代人的生老病死，才能明确，哪些是真正的影响因素。
- 第二，是从这些因素中找规律。医学家又需要去观察整整一代人，去搞明白刚才这些因素，和心脑血管疾病的发生、发展乃至死亡之间，有着什么样的规律。
- 找到了这个规律，我们就可以建立一个初步的模型，来预测你的风险。但是，如果我们想知道如何最大程度地降低风险，这又需要我们不断地调整干预措施，然后再观察几代人。这就是第三项工作，优化控制风险模型。
这个心脑血管风险模型，吸纳了全球数百万人的数据，经过了几代医学家打磨。今天，我们关于高血压、高血糖、高血脂的管理思路，对心脑血管疾病的治疗指南，都是以这个模型为基础的。有了它，人类的平均寿命可能延长了不止十年。这个模型不可谓不成功。
上海嘉会国际医院 高端体检中心
目前，全球有三个最主流的模型。两个是国外的，一个是国内的。这三个模型的可信度都很高，但各有侧重。
第一个叫SCORE（Systemetic Coronary Risk Evaluation）模型，就是我刚才提到，那个开始于1948年的研究。它的应用时间最久，范围也最广，因此可信度相对最高。
第二个模型，叫汇集队列风险方程（Pooled Cohort Risk Equation），它的预测范围比起SCORE相对广一些。
上面两个模型是国外的，还有一个国内的模型，就是我们阜外医院顾东风院士牵头的，中国居民心血管病风险评估科学工具，缩写叫China-PAR。从目前的实验来看，在中国人中的准确性，这个模型是最好的。
这个评估并不难做。我把China-PAR的检测网页贴在了文稿区，你点击进去，对照着自己的体检报告填写信息，就能知道结果。
https://www.cvdrisk.com.cn/ASCVD/Eval
如果你处在20-39岁，至少每4-6年进行一次心脑血管风险评估。
如果你已经超过40岁，最好每年评估一次。
这个评估，可以让你对自己的心脑血管风险，也包括大部分的猝死风险，有一个明确的认识。如果你也面临着来自工作、家庭的各种压力，负重前行，生活方式不那么健康的话，这点小事，一定要舍得花点时间为自己评估一次。
确定血脂治疗目标
好了，现在医生已经知道了你的心脑血管风险，第二步，就是确定血脂的治疗目标。
我们在第三讲“诊断”就说了，血脂是一个全局中的因素。如果综合评估下来，你的风险很高，血脂就需要控制得很严格，甚至比正常水平更低。但如果你的综合风险不高，我们就可以适当放宽标准。
所以，高血脂的治疗目标就不可能是一个恒定的值，它要随着你的风险程度不同而具体设定。前面也说了，咱们治疗高血脂的目标，主要专注在低密度脂蛋白胆固醇，也就是LDL-C上。
那么，这个标准具体怎么定呢？
我把《中国血脂管理指南》的流程放在了文稿区，请你现在就打开对照一下。看看你是属于低危、中危、高危，还是极高危人群。
第一档标准，针对的是极高危人群。也就是已经明确诊断冠心病，已经有心绞痛、心梗等等情况的人。
这一类，我们LDL-C的目标值，就定在1.8mmol/L以下，或者是原有水平的50%。
第二档，针对高危人群。这一类人群怎么界定呢？如果是LDL-C大于4.9mmol/L或者总胆固醇大于7.2mmol/L的，或者40岁以上的糖尿病，同时LDL-C在1.8 mmol/L以上，这两类人不用评估风险，直接划进高危人群。
剩下的，要依据有没有高血压、总胆固醇、LDL-C水平和其他因素来综合考虑，来评估到底是低危、中危还是高危。
高危人群的治疗目标值，定在2.6 mmol/L以下，如果原来的基数过大，至少也要下降30%以上。
第三档，就是给中低危险人群的，目标是LDL-C小于3.4mmol/L。
在有些国家，LDL-C的治疗目标会比中国定得更加低。但是你要考虑到，血脂在身体里发挥着重要的作用，在预防肿瘤、帕金森、大脑认知衰退等等疾病当中，都有不可估量的地位。所以，我并不主张单纯为了心脑血管健康，把血脂的目标定得过于激进。
开启治疗流程
有了治疗目标，我们才知道路该怎么走。所以，直到第三步，我们才聚焦到了具体的治疗策略。
针对三档不同的血脂目标，我们的治疗流程也完全不同。
对于极高危人群来说，除了调整生活方式外，需要毫不犹豫地立即开启药物治疗，而且是使用比较强效的他汀，不达目标决不罢休。对于这类人群，后续原则上是不会停药的。
对于高危人群，原则上可以先采用生活方式治疗方案，3-6个月后，如果血脂不能达到设定的标准，我们才会开启药物治疗。但经验告诉我们，高危人群里，通过生活方式治疗达标的人不多，加上危险程度已经比较高，所以加用药物的可能性很大。
上海嘉会国际医院 高端体检中心
对于中低危人群来说，一定首选推荐的，就是生活方式治疗方案。而且根据经验，大部分患者有机会把血脂降到我们的目标。但如果3-6个月后仍然不能达到标准，医生一般还会进一步评估和分析。
这个进一步评估怎么做呢？其实啊，除了刚才介绍的各种综合风险因素，目前的医学发展，已经支持我们对血管情况，直接作出判断。
比如，你可以做一个颈动脉超声，看一看颈动脉上是不是有斑块了，如果有，那么心脏上有斑块的概率就很大。
你还可以直接做一个冠状动脉的CT，得出冠状动脉的钙化积分，如果积分大于100，一般必须开启药物治疗，如果在0分，那么大概率就可以不用药物。
另外，你还可以做一个心脏的冠状动脉的增强CT，直接了解一下冠状动脉的病变情况。当然，最准确的还有冠状动脉的造影检查，从内部看见血管真实的情况。但是，冠状动脉的增强CT和造影，这两个检查都有一定的损伤，所以如果没有心脏病的症状，我们一般是不推荐的。
借助所有这些额外的评估和分析，医生会针对你，给出更个性化的降脂治疗方案。
好了，这一讲到这里就快要结束了。我想告诉你，在一个疾病的临床治疗决策中，医生最关注的，是他最终要达到什么目标，以及他在给你看病时作出的整体评估。这些，从来都比用什么药、用多大量、有什么副作用，加在一起都要重要。
所谓不谋万世者，不足以谋一时；不谋全局者，不足以谋一域。高血脂的治疗，本质上是关于心脑血管疾病的整体决策，而不是把血脂的数值降下来。否则，医生给你的这个决策就不是为了人而做的，而是为了化验单上的数字而做的。
不知道你注意到没有，不管是针对哪一档目标的高血脂治疗，我都提到了生活方式治疗。
你可能会问：生活方式不是起辅助作用的吗？为什么是治疗呢？
不是的，生活方式治疗，是医学作为一线推荐的高血脂治疗方式，而且是最最重要、最最基础的治疗方式。它就像一块磐石一样，丝毫不能动摇。
进一步了解 上海体检哪家机构好 - 上海正规体检中心哪家好 - 上海高端体检中心
上海高端体检套餐：全面高级2日体检套餐 - 癌症筛体检查套 - 心脑血管体检套餐
