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高血糖科普10:关于糖尿病的并发症

高血糖科普10:关于糖尿病的并发症

作者:编辑团队 | 发布:2022-07-07 09:37:06

前面的课程里,我们把高血糖的危害,怎么预防,怎么逆转,到怎么治疗,都捋了一遍。这些内容的前因后果,以及能做什么,都还算清晰。这一讲,我们还剩下一个硬骨头要啃,就是并发症。

如果高血糖一路发展,进入到了糖尿病阶段,就需要面对并发症的问题,像神经病变、视力减退、皮肤溃疡、心梗、脑梗等等,一系列凶险的并发症。

听完前面的课你就知道,要来到这些并发症,就得走过血糖波动异常、糖尿病前期再到糖尿病,一步一步,风险早就埋下了。所以,每一个血糖有风险的人,都应该知道,不好好控制,会走到一个对于医生来说,都最难搞的境地。

为什么糖尿病并发症如此凶险

你可能想问:高血压、高血脂也都有并发症,我们在之前的课里讲过,只要把这两“高”治疗了,并发症自然也就解决了。到了高血糖这里,为什么就变难了呢?

这是因为,跟其他两“高”相比,高血糖发展来的糖尿病并发症有两个特点。

一呢,高血糖是一个波及全身器官的病变,简单来说,凡是要用到血糖的器官,都有可能成为受害者,所以伤害范围特别广。而高血压、高血脂的并发症都比较集中在大的血管里,没有高血糖那么厉害。
二呢,就是高血糖和这些并发症之间的因果关系并不明确。过去数十年的研究中,我们知道了高血糖最后会走到并发症,但是这并不代表,我们搞明白高血糖为什么会引起这些损伤,也不清楚血糖降下来之后,这些并发症会不会好转。

你看,危害全身,关系复杂,还不大搞得清楚怎么治,相比较前两高,高血糖在医生听来也是最最头大的。

近几十年的医学研究,我们已经在糖尿病并发症的问题上有了一定的突破,但是离完全解决还有很远的路要走。只有明白了医疗有很多无奈,我们才能抓住最合适的时机,进行干预和逆转,为自己的健康负起责任。

糖尿病的并发症很多,但医学上,我们基本把它们分成三种类型:一是大血管损伤,二是小血管损伤,三是神经病变。这三种病变有时是单独发生,有时会在同一个器官上一起发生。当下的医学,解决这三种病变的边界都在哪里呢?我带你一个一个来看。

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大血管损伤

先说最凶险的一类,大血管损伤。

所谓大血管,就是指你熟悉的心血管、脑血管、下肢动脉等等。具体表现出来,就是心梗、脑梗,下肢动脉栓塞,每一个都很要命。这部分并发症,一般是发生在糖尿病后10-15年的时间。

一般人会觉得,按照现代医疗科技的水平,只要不是发生了猝死,送到医院就都有机会,医生一般可以用药物把血栓化掉,或者用球囊、支架把血管通开。但是,糖尿病人的血管堵塞,往往没有这样的幸运。

为什么这么说呢?我来给你讲一个真实的故事,我前面提到的小吴,42岁,大面积心梗来找到我。在诊室里,他用特别低沉的声音告诉我,之前就诊的时候,医生没有给他放支架,我瞬间就有了不好的预感。

果然,当我看到他的心脏血管造影结果时,和预想的一样,心脏上三条最主要的供血血管,都发生了严重的堵塞,而且几乎所有的血管都像线一样细。医生之所以没有给他放支架,是因为已经没有地方放了。放了前面,后面是堵的,放了这根,那根也堵的。

小吴带着最后一丝希望,问我能不能想想办法,不做开胸心脏搭桥的手术,我想了半天安慰他的话,最后只能叹了口气,摇摇头。

你不要以为像小吴这样的是少数,事实上,如果是糖尿病引起的心梗,基本上都是这样的结果。原因就是,它对血管的影响是一整段的,而高血脂、高血压,影响的就是一个点。这就导致发现心梗的时候,糖尿病人往往整条血管都比较细,根本没法放支架。

那如果不等到心梗,在心血管病变早期就干预,还有救吗?

大约十年前,医学在这个领域依然束手无策,不管我们怎么强化降低血糖,只能眼睁睁看着情况一步步恶化。但幸运的是,最近十年有了不少新的希望。

第一个希望是来源于新药,也就是上一讲我们提到的GLP-1受体激动剂和SGLT2i。这两类新药被明确,可以大幅度降低心脑血管的发病率。
第二个希望是,我们发现,从代谢病共同的底层基础出发,一旦进入了糖尿病前期,如果对心血管疾病的其他风险指标,比如血压、血脂这些,进行比常人更严格的控制,也有明显的效果。

因此,对于高血糖带来的大血管风险,我的建议是,一旦进入了糖尿病阶段,就应该每年评估心血管疾病的风险,努力在早期解决问题。如果到了晚期,以目前的医疗能力,想要以小创伤为代价来解决,就不太可能了。

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小血管损伤

再看第二类糖尿病并发症,小血管损伤。你别看是“小血管”觉得问题不大,其实里面的每个问题都非常可怕。

要是视网膜上的小血管出了问题,表现就是视力减退,直到完全看不见。
要是肾脏,就先是尿中发现蛋白,然后肾功能下降,一直到肾衰。
要是脚上的小血管损伤,一开始是有小溃疡,最后一步一步恶化,难以愈合,甚至进展到截肢。

而且,小血管病变出现要比大血管病变早得多,大约糖尿病5年左右就开始发生了。

那么,对于这一类小血管病变,当下的医学有没有办法呢?

好消息是,对于早期的小血管病变,二十几年前的几个著名的大型实验都证实,只要我们强化控制血糖,让糖化血红蛋白达到6.5%左右,就可以让所有早期的小血管并发症,包括眼睛的、肾脏的病变大大延迟,甚至停在当下不再发展。

但是前提依然是早期发现,如果发展到了晚期,就不那么乐观了。

2018年,一个38岁的年轻人慕名来找我,他说想来替他的一群朋友试一个月,来做我们这里的心脏康复,包括运动处方、饮食处方等等。

我很好奇,一群朋友都要做心脏康复啊?他告诉我,他是北京肾友联谊会的发起人,他的联谊会里30多个人都是糖尿病肾病、需要做血液透析的人,包括他自己。他们也都想运动,但没有健身教练敢收他们。他们对疾病看不到一丝希望,想来找我试试。

于是,我们中心很快就接下了这样一群特殊的病人。但好景不长,很快我们就发现,虽然这样的康复对他们很好,但现实中他们太难坚持了。

为什么呢?不是他们没有毅力,而是身体不允许。

他们每周要3到4次去医院做血液透析,有的还要在家加一两次腹膜透析。透析的当天,身体极度疲劳,不能来康复。透析的前一天,身体存了大量的水,血压极不稳定,也不能来康复。刚透析完的那几天,好容易能来,有的发现低血糖、有的体位性低血压,又要等下次。总之慢慢的,就都放弃了。

他们放弃了自己的生活,因为在他们的生活里,只剩下活着。

我知道,你现在的心情和我一样,就是非常惋惜。如果这些病人发现得早,我们就可以通过各种医疗手段,尽可能不要走到这一步。可是如果到了晚期,就是在医疗能力圈外了。

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神经病变

最后一类糖尿病并发症就是神经病变。虽然这一类病变比起前两种,并不直接危害生命,但它对病人的生活质量影响非常严重。

比如,神经病变可能引起疼痛,疼得五花八门。有脚底向腿部放射的,有肚子疼,有肌肉酸疼,最常见的是烧灼样的疼痛,甚至在皮肤和衣服摩擦的时候,随时都能感到疼。很多糖尿病神经痛的病人,最后会因此患上严重的抑郁症。

而且有症状还算幸运的,为什么呢?因为有50%的神经病变没有任何感觉,这会让他们受了伤也不知道。前面说了,糖尿病人受伤可不是一件小事,足底的一个小溃疡处理不好,甚至会演变成截肢。

在10年以上糖尿病的病人中,神经病变几乎比比皆是,这是糖尿病人最常见的并发症。

对于神经病变,现在能用的策略是什么呢?早发现,早预防。在第一次确诊糖尿病的时候,就要进行全面的神经系统检查,能不能感觉到针扎?能不能感觉到烫?能不能感觉到震动?像这样的检查,以后每年都要坚持做。

如果确诊有了神经损伤,最好的还是预防,就是让病人保护好自己的肢体、皮肤,不要受损伤了。而最好的治疗,就是严格控制血糖,尽可能让病变放缓脚步。

别的呢?与前面两类那并发症不同的是,在神经病变这件事上,医疗的能力极限特别低,无论用什么药物,血糖控制得多好,它和糖尿病就像是注定被命运捆绑在一条绳上一样,会不可避免地发生。

回顾这一讲,我们可以清晰地看到,目前医学界对糖尿病并发症的治疗有明确的边界。近几十年医学的进步,让我们对大血管、微血管的早期并发症有了一定程度的控制,但如果走到了它们的晚期以及神经病变,医疗的能力就止步于此了。

事实上,在糖尿病并发症来临之前,我们其实有更多的路可以选择。

比如,我们可以在发现糖尿病的第一时间,检查各个并发症的风险,加以控制。
可以在更早的时间发现糖尿病前期,并逆转它。
还可以在今天就避免自己走上高血糖的道路,早早预防。

当我们一起站到医学的边界上,回看这一个个关键选择的时候,就会对当下的健康无比珍惜。

下一讲,我带你了解一个和每个家庭都息息相关的一种高血糖,妊娠高血糖,我们下一讲见。

 

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