疾病与医学科普22：如何才算是过度医疗？对人的伤害有多大？
疾病与医学科普22：如何才算是过度医疗？对人的伤害有多大？
这一集我们讲一个特殊的敏感话题，也是困扰很多朋友的问题：过度医疗是不是真的存在？作为病人，我怎么判断医生和我说的治疗方式算不算过度医疗？
这些问题对于一个体制内的医生，也就是我来说，应该算是一道送命题。我当然知道应当说的只能是呼吁世界充满爱和信任，让患者相信——你的医生一定会对你负责。但是国家既然又设置了种种防止过度治疗的规章制度，那是不是就证明了，过度治疗也是可能是发生的？
过度医疗是不是真的存在？
我想说，答案是肯定的。如果过度医疗并不存在，那么医院体系内就不需要有这么多管理部门了，也就不需要有耗材占比、药占比等等指标的限制了。
医院管理下的过度医疗
在我待过的每一所医院里，基本每个月度都会有一次全院的例会，而在例会当中最重要的部分仍然是医疗副院长或者医务处处长进行本月药物和治疗情况的汇报。其中最“刺激”的环节就是公开列举那些开具某些高价药物排名靠前的科室和医生，因为一部分药物的确是有所谓的提成或者回扣的，所以从某种程度上讲，这算是一次公开处刑了，也是一种“枪打出头鸟”，“杀鸡儆猴”的行为。
大家会认为，是这些医生的吃相略难看，而且也不想被这样点名，所以在这样的价值观和处罚的双重约束下，多数人就都知道不能再无限制地开这款药了。
所以说句老实话，虽然医生是一个职业道德需求非常高的职业，但也并不代表所有医生的职业道德都是高尚的。
上海嘉会国际医院
一些疾病的过度医疗行为举例
肺结节
在我所在的行业，过度医疗重灾区应该就是“肺结节”的治疗了。
我可以和你讲一个真实的故事，在2020年新冠疫情最严重的时候，全国的医院都陷入了一段时间的停摆。结果在疫情结束之后，一个患者咨询我，说他有个肺结节，三四年了都没有什么变化，一所很有名的医院的医生一直是让他定期随访，不需要手术，结果今年就突然说让他手术。
然而无论是从报告上，还是他自己多方打听的结果，都没有感觉这个肺结节和之前相比有任何的变化，所以我们可以合理地推测，不是肺结节需要动手术了，而是这名医生，“需要”患者做手术了。
肺结节是个过度医疗的重灾区，从我们的专业角度来说，8毫米以下的结节都可以定期随访，而且从医疗指南当中也从来没有所谓的“血管穿行”导致结节更容易增长的证据，这都是一些医生拍脑袋想出来的。
另外，即使是8毫米以上的结节，如果一直随访没有变化，我们依然可以不断地拉长复查间隔，根据结节变化的情况选择是否手术。很多结节，可能一辈子也不会增长，那么就一辈子都不需要手术。
在一篇文献中也提到，大多数纯磨玻璃结节干预的时间和患者寿命没有关系，也就是发现结节的时候立刻手术，和你等结节增长的时候再手术，患者的生存时间是一样的。
但是等结节增长再手术，其实就减少了切除良性结节的可能性了。因为有些患者随访了一辈子结节都不增长，本身就不需要接受一个创伤性很大的具有破坏性的手术。
而退一万步讲，结节即使是恶性的，它的进展已经缓慢到不影响寿命的地步，那么也就可以和人体共存，不需要“除恶务尽”。
上海嘉会国际医院 鼻咽镜检查室
心脏支架
而在其他科室当中，可能我们听过最常见发生过度医疗的，应当就是心脏支架了。一个人到底在什么情况下必须要放支架，什么情况可以用药物保守治疗，什么情况又要做冠脉搭桥，即使每个指征不那么严格，相互之间有一些交叉，但是在业内应当也存在某些红线。
因为你会发现，经常有的患者做了支架手术之后拿着病历找另一个医生复查，被第二个医生痛斥之前的医生有过度的医疗行为。比如明明不需要放支架的患者被放置了数枚支架，支付了高昂的医疗费用，而医生也因此获得了暴利，这种行为甚至驱使了更多的医生和医学生选择加入了心内科的行列。
然而在心内科支架进行集中大量采购之后，原本几万元的支架也降到了几百块，这个时候人们才有些震惊，一方面觉得原先这中间的利润空间超乎想象，另一方面也担心这么便宜的支架能和万元支架是一样的效果吗？会不会有质量不行的情况？
但是非常明显的是，滥用支架的现象在此时立刻得到了很大的遏制。因为放置支架虽然不是一个多么辛苦的工作，但是至少需要医生穿着铅衣，在辐射的暴露下进行操作，对身体也有损害，因此钱又少又损害身体，至少就基本杜绝了之前某些人想要靠此牟利的可能性。
我以前经常说：“作为病人来说，大多数人对医生获得合理的治疗报酬是可以接受的，并且希望从政府的层面给予疾病治疗更高的福利。”但是大家能接受的是，我信任你，你凭本事赚我的钱。但最最不能接受的则是，我那么信任你，你却害我做没用的治疗，来赚我的钱，这也是过度医疗会让人们感到恐惧又深恶痛绝的情绪点。
上海嘉会国际医院 一楼门诊大厅
过度医疗出现的原因
我认为，过度医疗真正的发生，既有医生的责任，也有一部分患者的责任。但最关键的责任一定还是在医生方。
必然是有利可图
在过度医疗的众多原因里，有利可图，必然是一个核心动机。为什么之前的结节医生几年都不手术，但是疫情结束之后就想手术了呢？因为医院停摆了几个月，医生也被迫接受了收入的降级，于是不可避免的，某些医生可能也更希望通过拓展业务来实现收益，这也同样是医院无法公开表达的诉求，因为医院也需要有收益，因此在疫情后的医院发展当中，非常关键的一点就是合理地复工复产，并且严查过度医疗的存在，这也是管理层面非常重视的一点。
肺结节的手术其实总体来说不难，有的手术只需要半个小时就能完成，通过单孔的微创方法，采用价值几万块钱的切割闭合器在肺上打几枪，像订书器一样的设备，只需要把肺结节所在的部分肺组织像切披萨饼一样切下来一个三角型，同时自动缝上就可以结束，整体的费用在五万左右，住院时间只有几天，当手术结束，患者得知竟然是恶性的也会非常感激。
更重要的是，早期的肺癌康复之后几乎可以算是治愈了，因为它的复发率很低，因此患者未来会介绍更多的朋友来就诊。这次医疗行为，会给一种医生救了我的命的感觉，甚至是错觉。为什么说是错觉？因为即使现在不切，等过几年之后再切，也一样会是早期。但是患者会因为现在对医生的感激而介绍更多的人前来就诊。
这种低风险高回报的收益模式，就导致过度医疗很容易发生在很多不需要手术的肺小结节的患者当中。因此我记得在之前的单位，在全科大查房的时候，科主任经常盯着那些小结节质问一些医生，“我们是没手术做了吗？我们也要这么没有节操吗？”当时就问得医生们哑口无言。
上海嘉会国际医院 化疗中心
还有一种有利可图的可能性来自年轻医生的困境。曾经，我听到过一个年轻医生，刚刚提的副主任医师，但是没有病人，于是他就和一个找主任手术的患者聊天，取得了患者的信任，结果这名患者和主任说不做了，转过来找他做手术，这件事可把主任气坏了。
因为在医疗行业内，论资排辈的现象确实严重，年轻的医生往往就是缺乏很好的口碑，也没有那么多患者的积累，因此如果没有稳定的病源，自己也没有病人可以手术，那怎么办呢？
所以我们最常见到的过度医疗的情况，就发生在这个群体当中。
老医生为什么看起来很少过度医疗？这是因为他们已经有了足够多患者的积累，自己是具有筛选能力的，他们可以从10个可能需要手术的患者当中，选择3—5个最需要手术的、而且身体还比较健康的患者，而剩下的患者呢，要么病变没有那么符合适应征不需要做手术，要么还有一定的禁忌症不能做手术。
但是如果这些患者还有些存疑，就可能再找其他医生，而这些医生就很有可能恰好是那些患者不多，“需要”手术的医生了。
但是我们思考一下啊，在一个体系内，如果这个医生给这类患者进行手术，就有可能触发过度医疗的警报，但是如果他也坚持和老医生一样的标准进行手术，那么这些医生可能就没有手术做。我也是做医生之前，才会觉得医生是永远不缺病人的。
正所谓医者不叩门，甚至可以说出“不愿人间多疾苦，宁可药架常生尘”这种有一点清高的话来。但是真实世界的医生，却总是需要用十八般武艺来吸引病人就诊，或者至少需要积累自己的病人群体的。
上海嘉会国际医院 门诊大厅和中庭花园
患者主观意愿
那说完了医生层面，我们来说患者的问题。患者明明是过度医疗的受害者，为什么也要背锅呢？
正所谓适应征、禁忌症，一个约束什么情况才能手术，一个约束什么情况不能手术。但是在临床判断的过程中，都没有一条绝对的线。因此很多时候，患者的主观意愿也同样重要。
曾经有一个PET-CT检查的开具是有奖金的，基本一个月的收入多少，和看多少病关系不大，但是和开了多少PET-CT关系很大，当然现在已经没有了。
这项检查的费用虽然还是很高，目前大概需要6000—7000块，但是已经比之前少很多了，之前是在12000—15000块才能做。
但是当时有个患者是个肺的小结节，其实是不需要PET检查，患者自己主动说我想做个PET，我当时确实是克制了自己对金钱的欲望的，因为他这个结节确实基本能够判断是良性的，而且只有3毫米，只需要定期查CT随访就好。但是有个人直接把这个东西送给你，那你不要他还是需要你有一定的道德或者说节操的。
我当时真的是劝了半个小时才劝他放弃这个价值一万二的检查，但是他回头可能会找另一个医生直接开掉。这个时候你感觉我可能在标榜自己的高尚医德，但其实，我是担心真的开了之后，科室主任听到了一定会严厉批评我。
还有一些情况是有很多患者会追着医生打一些类似增强免疫的针，输一些所谓的营养液来增强营养，或者开一些有传说中神奇效果的抗肿瘤药，其实这个心情是非常能够理解的。难得来一次医院，甚至有的患者家属说，来都来了，感觉费用上已经不那么在乎了，而且还有医疗保险，就尽可能让患者好得快一点呗。
但是有些时候，他们的这些需求只会让他们事与愿违，患者对健康的过度渴望，以及被互联网信息鼓吹的不切实际的期待，甚至因为听到一些不实的信息产生的焦虑感，都促使他们主动接受过度的检查和过度的治疗。
上海嘉会国际医院 徐汇总院
过度医疗的刹车在哪里?
那除了医生的自律、患者的冷静，我们还有什么方法能防止过度医疗呢？或者至少能踩一脚刹车呢？
如果说利益是过度医疗的动力，那么决策权就是发生过度医疗的必要条件。在医疗商业行为当中，当个体的医生具有了一定的决策权，在适应征的模棱两可的地带，就有可能做出更利好自己的选择。
因为医疗通常是基于经验的，而并非完全根据检查结果的，所以即使是我们体检中发现了甲状腺结节，发现了肺结节，发现了冠脉狭窄，我们自己通过报告上的数据也无法直接比对最权威的指南来进行自我诊断，我们一定是需要医生这个经过学习、总结和消化后的大脑帮助我们进行综合分析。
所以指南决定的是治疗的下限，医生才能够提高治疗的上限。指南当中有大把的真空地带，无法决定怎样做更好，都需要由医生靠经验帮患者制定的治疗方案来补全。
因此，如果因为担心过度医疗，而要求医生都按指南来操作，也很可能因噎废食。
行业监管
决策权是患者的信任和医疗机构的资质赋予医生的，是过度医疗产生的必要条件，那如何防止决策权不被滥用，也同样应当是医疗机构责无旁贷的事情。
过度医疗在个别患者身上发生，可能导致医疗纠纷，给医院造成麻烦，而如果是一个科室长期广泛的行为，会给一个医院造成长期的负面影响。
例如曾经魏则西的事件中，魏则西当时是有一个滑膜肉瘤，魏则西的家人通过某度查询到北京某医院有科室进行生物疗法，在那里花费了高昂的治疗费，并且获得的是虚无缥缈的不实的过度医疗。
而事件发生之后，才发现这个科室是医院外包出去的，那这就会让很多人想这个医院还有哪些科室是外包的？那么这些科室之中到底有哪些还存在过度医疗的情况？这个科室的行为会不会是这个医院的统一行为？
所以这种影响会使业内和患者群体对这个医院的印象崩塌。
那么医院就会有很多的管理手段来防止过度医疗。比如你看在医院里面，药占比、耗材占比，它仍然是决定科室绩效考核的一个很关键的因素之一。因为如果这个科室的药开得太多了，耗材使用太多了，而就说明这个科室可能能就存在一定程度上的为了利益采用的治疗策略。
但是你会感觉，这有什么用呢？约束了药占比和耗占比，医生就不会出现过度医疗了吗？
我认为确实是没那么有大用，一个确定的制度，它一定会产生一套成熟的“钻空子”的方法。部分医生依然会在惩罚措施的红线临界点去试探来进行一个利益最大化的行为，甚至会有权衡过度医疗所产生的一个获利与这个超标所造成的惩罚之间的轻重。所以这个刹车有时候是刹不住的。
上海嘉会国际医院 急诊
第二种方法，就是所谓的同行评议制度。
我相信听节目的各位也都可能是各行各业的精英，无论是法律，建筑，餐饮，你一定都会对自己的行业有非常清晰的认知，因为每个圈子都很小。如果一个建筑如果出现了坍塌的现象，那么你从报道当中就能够大致判断出来，大概是哪个环节出了问题，那医疗也是一样的。
假设我看到一个人做肺结节手术出了严重的并发症死了，我们的第一反应也是先看，手术适应症是不是符合。如果患者结节一看片子就明显是良性的，和过去比较也没有什么变化，而且患者身体还有一堆毛病，那明显就是已经被其他医生判定不需要手术或者不能手术的，被这个医生切了，结果还真的出事了，那么就可以判定为过度医疗。
然而，这些判定，就需要业内人士的参与。
例如之前北医三院张煜医生和上海陆医生的争论，引爆了一波又一波的舆论，但是大众的探讨始终是打得难解难分，有人说这个是过度医疗，有人说是张医生不懂什么是先进的医疗。
但其实就是因为作为患者群体，我们本身就无法判定。过度医疗和超适应征用药的区别，是很容易被一些“小作文”的情绪带偏，甚至让很多事件发酵成为罗生门。而最终我们都忘却了去判定一个事件的真相。
超适应症用药并不是错的，它是合理行为中的一种。因为我们之前也提到过，一定是一个医生先发现的某种临床现象，或者某种新疗法的有效性，之后才有的累积的证据，当累积的证据足够多和强的时候，才有了指南的修订，之后才会有的适应征的审批和修改，最终才可能有一部分会进入医保报销的范畴，这个路径是非常漫长的，因此要求医生一定要按照适应征，使用医保内药物，这本身就是对医疗进步的否定。
但是超适应症用药和过度医疗之间的区别，本身就很难界定，一定是需要这个特殊医疗领域的核心人才进行判断才可以。
所以，我们在科室查房的时候，一个患者是否应当接受治疗，有的时候科室内部意见也不统一，更何况没有医学知识的人通过自媒体的只言片语进行的猜测。
所以如果发生了过度医疗产生的医疗纠纷或者医疗事故，在患方要求打官司或者进行医疗调节的时候，通常就会有医疗事故鉴定委员会的参与，会有医疗事故鉴定委员小组的成员，通常不是这家医院的成员进行综合评定。
通常来说，结果是官方的是值得信服的。但是，我们作为患者群体也会担心所谓的“官官相护”，他们之间是否会有一些交流，是否会互相帮忙，掩盖一些可能的差错，来帮助这个医生减少惩罚或者赔偿。
当然，严重的医疗事故当中，患方也可以请律师协助，对医疗事故委员会的鉴定结果也可以提出合理的质询和监管。
但是，只有发生医疗事故的时候，才会接触到这些。但是如果医生只是多给我开了不需要的检查，或者做了不需要的治疗，倒是没有给我造成什么大的伤害，只不过我事后发现医生的这个举措有过度医疗的嫌疑，那我又能怎么做呢。
所以，这第二个刹车，也有自己的局限性。
上海嘉会国际医院 高级体检服务
第三种方法，寻求第二诊疗意见
这个时候，我个人认为最重要的第三个刹车，其实是保持冷静理智的头脑，在你不确定、存疑的时候，尽量在进行关键节点前选择第二诊疗意见，换句话说，就是找个人再问问，这其实是当下最能减少自己被过度医疗的可能性。例如进行某项操作，某项手术前，如果你认为这个医生的说法有存疑，可以找另一个医生再进行咨询。
其实一个医生会不会进行过度医疗，一方面取决于他的人品，一方面取决于他的诉求，但是至少有一点，他在选择进行过度医疗决定的时候，他无论自己主观上是否认为自己正在做一件错误的事情，还是客观上他觉得自己没有错，他都在利用患者的信任。
这个信任是很难量化的，我们很难说哪些细节我们会判断信任或者不信任一个医生。
如果医生无心搞错了一次我们的报告，他就不值得被信任么，或者一个医生对我们讲话很温柔，态度很和蔼，也很容易理解我们的诉求，他就从技术上很值得被信任么？所以医生的医术似乎像是个盲盒，开出什么之前，似乎很难有个明确标准答案。
假设一个医生的决策和多数人不符合，或者他的言谈举止中流露出让你感到不舒服的推销性行为，又或者他开了很多看上去效果并不太明确的药物，那么我认为，如果这份信任已经出现了裂痕，你是可以考虑更换医生的。
但是假设没有发生让你觉得不信任的事件，我个人还是不建议你一开始就选择录音等明显不信任的行为。因为治疗是很特殊的情况，它就是基于双方信任才能够开展的，如果在一开始的时候就心怀芥蒂，那么治疗的路会走得十分坎坷，对双方都是一种折磨。
所以我的朴素观点就是，如果不信任就早点换，不要等后面才感觉换起来也费劲。
上海嘉会国际医院 徐汇总院
总结
作为医生，我很遗憾在这个问题上没办法说，也没办法多说，大家也不用过于担心，你们害怕的事情其实不太会发生。每个行业都有自己的问题，医疗行业也是一样。我们如何尽量去规避过度医疗的存在，让它成为一个概率越来越低的事情，需要很多人、很多时间从很多方面一起做出努力。
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