癌症治疗知识讲座 09：如何才能控制癌症的发展？（上）
上节课我们讲了可以通过预测、预防和预警在癌症还没有或者很弱小的时候，把它关在笼子里。但是很不幸，仍然会有很多癌症能够突破我们的早期防线，发展到比较严重的地步。
这个时候，艰苦的癌症治疗就要开始了。说到治疗，在前面的课程里我们已经讨论了很多癌症治疗的方案，包括手术治疗、放射线治疗、化疗药物、靶向药物、癌症免疫疗法、癌症疫苗等等等等。
你可能会问，这些方案里面，哪个是最有效、最有希望治愈癌症的呢？是不是越贵的治疗手段越好？越新的手段越好呢？其实不是。
这些治疗癌症的不同思路和技术，虽然出现的时间有先后，但是在具体一种癌症、一个病人的治疗过程中，不同方法并没有明显的高下之分。
面对癌细胞顽强的生命力和丰富的基因突变，任何一种单一的治疗手段想要一锤子就把癌症彻底搞定，几乎是不可能的事情。在绝大多数时候，医生们必须综合考虑所有可行的治疗方案，对它们进行排列、组合、轮换。
这样做的逻辑是很简单的，因为不同的治疗技术，它们打击癌细胞的策略不一样，进攻路线也不一样。所以医生们期待这些治疗方案能取得1+1大于2的效果。
理解了这一点，你也许会发现一个很头疼的问题：
这么多不同的治疗技术，每一种技术下面，又可能会有非常多的具体药物的选择，医生们到底要怎么组合，才能制定出最适合这个病人、最有效的治疗方案呢？
这就是我们这节课要讨论的重点。课程最后你会发现，癌症治疗方案的定制也在经历一场“从一次治疗到终身管理”的革命。
初始方案：同病异治，异病同治
万事开头难。治疗癌症的整个过程，总得从设计出一套初始治疗方案开始。而这套方案想要做到量体裁衣，就需要对每个患者的癌症做出精细的、个性化的描述。
在传统上人们对癌症的分类和描述是非常粗糙的，主要就是三板斧：
• 肿瘤长在哪里；
• 是哪种细胞癌化；
• 长了多大，有没有扩散。
举一个例子。
我们说一个患者有三期的非小细胞肺癌。这句话的意思是，他的肺部长了一个肿瘤，切出来在显微镜底下看，发现癌化的不是肺部的小细胞，而是其他几种形态的细胞，这些统称为非小细胞肺癌。
在肿瘤的边缘，癌细胞已经开始撑破肿瘤的边界，开始向周围组织扩散，这就是三期癌症的典型表现。然后怎么办？开刀切肿瘤，各种药物组合化疗就行了。
在咱们第一模块的课程里，你应该已经能理解人类对癌症的描述越来越精确。那么同样都是三期非小细胞肺癌，我们能不能说出是哪种基因突变导致的呢？
比如说，如果是由于EGFR基因突变导致的非小细胞肺癌，那用上精确靶向EGFR的药物，比如我们讲过的易瑞沙和泰瑞沙，效果就会很好。
反过来， 如果没有携带EGFR基因突变，那靶向药物吃的再多可能也完全没有作用。所以，精确描述对于制定更个性化的治疗方案是非常重要的。
那这种精确信息一般是如何获得的呢？
最直接的办法当然就是在做手术的时候取一块癌症组织，用基因检测的办法看看这些癌细胞里到底存在什么基因突变，然后对症下药。
但是这个方式有个问题，如果癌症已经发展到全身性的扩散转移，那有时候医生可能会决定不再做手术切除了，一是可能好处不大，二是病人虚弱的身体也不一定承受得了。
这时候怎么办呢？近几年出现的新型基因检测技术也许能帮助我们。
这个技术让我们不再需要通过手术获取癌细胞。只要给病人抽一管血，检测血液里的细胞，或者 DNA，就可以间接地了解癌细胞的基因突变情况了。
这是因为当癌细胞脱落和死亡时，里面的DNA分子就可能泄漏出来，跑到人体的血管里。
你也许会在新闻上看到一个很热门的词儿，叫“滴血验癌”——用一滴血检验癌症，说的往往是这样的研究方向。不过我得提醒你，对新闻里出现的这些故事，绝大多数你都得有点怀疑精神。
这个技术可没有我们说起来那么容易。
一管血液里能提取出来的DNA绝大多数都是血液细胞自己产生的。剩下的那些DNA，可能来自身体任何部位死亡的任何细胞，其中又只会有极其微量的部分可能来自癌细胞。
来自癌细胞的那些DNA，真正出现了基因突变，能够帮助我们给癌症精确分类的又只是九牛一毛。
血液检测
怎么把癌症相关的信息，从非常复杂的信息噪音提取出来，是很不容易的。所以，美国药监局一直到2016年，中国一直到2018年，才批准了第一个这种类型的癌症检测产品上市。
当然展望未来的话，这一类不依赖手术、直接通过血液进行癌症基因检测的技术一定会有非常广阔的前途。毕竟要想制定合理的初始治疗方案，对患者的肿瘤进行精确分类是非常必要的第一步。
请注意，我们对癌症的生物学理解得越深入，我们对癌症的分类就可以越精确。我们之前课程里提到过的所有对癌症的认知升级，都可以拿来做癌症的分类。检测基因突变只是其中的一个方面。
基于同样道理，我们也应该可以知道癌症是通过什么方式促进血管形成的，是怎么逃避免疫系统的，是怎么具备转移能力的等等等等。这些信息也都可以帮医生设计更好的初始治疗方案。
所以也许未来的癌症诊断应该从简单的一句话，比如三期非小细胞肺癌，过渡到一张完整的列表。
比如说：
• 肺部癌症，直径多少厘米，有没有出现局部转移的迹象；
• 肿瘤来源是哪一种特定的肺部细胞；
• 癌症是因为哪个突变引起的，比如EGFR突变或者ALK突变，有没有对应的靶向药物；
• 癌细胞的PD-L1表达水平怎么样，能不能用欧狄沃和可瑞达进行癌症免疫治疗；
• 癌细胞表面有哪几种特征性的蛋白质分子，是不是可以用来设计CAR-T治疗。
我猜，这些细节信息也许已经把你快绕晕了。没关系，你只需要记住，对癌症进行全面的精确描述，能够帮助癌症治疗方案的设计，就行了。
沿着这个思路继续推演一下。在设计初始治疗方案的时候，我们可能会做到彻底的个性化，实现真正的“同病异治，异病同治”。
