临床医学前沿 11：医学减重减肥前沿，能显著降低疾病风险
今天的前沿报告，咱们聊聊关于减肥问题的最新前沿进展。当然，在医学上，严格地说，我们都说“减重”，而不说“减肥”；说“医学干预”，而很少说“治疗”。不过，为了方便你理解，我这里就说减肥了。
关于减肥问题，这两年的前沿进展特别多。比如，临床医学对肥胖的最新理解是什么？有了哪些新型的减肥药？减重手术安全不安全呢？今天的前沿报告，咱们就来聊一聊关于减肥问题的最新进展。
首先，我要明确跟你同步的第一点是个坏消息——中国已经成为“世界首胖”。
2021年，《柳叶刀》杂志史无前例地连发三篇文章，呼吁重视中国的肥胖问题。其中，有几个数据很是触目惊心。比如，中国的肥胖人数在15年间连续增长了约3倍；再比如，中国成人超重、肥胖率加起来高达50.7%。换句话说，一半以上的中国成年人超重或肥胖。全国有6亿人超重或肥胖，绝对数世界第一。
更糟的是，在BMI相同的情况下，中国人的体脂率明显高于白人。意思就是说，肥胖对中国人的危害更大。
所有这些，都值得咱们警惕。
本质上，肥胖是一种营养不良
当然，随着对肥胖问题研究的深入，医学上对肥胖的理解也越来越深。这是我要跟你同步的第二点——本质上，肥胖是一种营养不良。
哎，胖不应该是好生活、好营养嘛？好，你继续听。
2021年7月30号，中国第一届肥胖大会在北京召开。大会上，绝大多数医学专家都在反复强调一个概念——肥胖不仅是一种慢性病，更是一种营养不良。
老实说，这个观点并不新，早在2014年就明确了，但老百姓普遍缺少认知。很多人总是觉得，瘦骨嶙峋才是营养不良，肥胖是营养过剩；但其实，肥胖同样存在营养不均衡、微量元素缺乏、引起营养相关疾病的问题。在中国，由肥胖引起的营养问题，早就大大超过了“吃不饱”导致的问题。
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很多胖人当然会想办法减肥，但大多数人在刚开始看到一些成效后，体重就稳定住了，任凭你再管住嘴、迈开腿，体重也很难继续降下去了。这是为什么呢？这其实就是我想告诉你的第三点——能量补偿是导致很多人减肥失败的可能机制。
2021年8月，一项基于1754个人的研究发表在《当代生物学》期刊上。研究者发现，当我们通过生活方式减肥，比如加大运动量来增加消耗的时候，人体会主动降低基础代谢，平均可以补偿28%的能量消耗。换句话说，你辛辛苦苦运动，想要减肥，但是人体会主动降低能量消耗，对抗减肥。这种现象就被称为“能量补偿”。
这是为什么呢？或许咱们可以从进化的角度找到原因：在食物匮乏的年代，如果能主动降低基础代谢，就会让人类对食物的需求最小化，这种机制当然更有利于生存。只不过到了今天，物质丰富了，曾经的好处反而变成了坏处，大大影响了人们减肥的效率。
如果肥胖严重、经过生活方式干预不能达标的人，可能医生就会推荐减肥药了。毕竟这个时候，已经不是为了单纯更好看了，更是要关注肥胖可能会引起的疾病问题。
减重新药：索马鲁肽
接下来，咱们就来评价一款新药——索马鲁肽。索马鲁肽本来是一款降糖药，在2021年，由美国FDA审批可以用于减肥。这就是咱们今天的第四点。
索马鲁肽是一种GLP-1受体激动剂。GLP-1中文名叫“胰高血糖素样肽-1”。这是一种人在吃东西后消化系统产生的激素，作用是让人产生饱腹感，从而减少食物摄入。而索马鲁肽就是模拟GLP-1的效果，让人吃得更少，从而达到减肥效果。
通过让人少吃来减肥，听起来挺好的，但你肯定要问，它的实际效果怎样？安全性又如何呢？这正是咱们要说的第五点——以索马鲁肽为代表的新一代减肥药，效果相对理想，不良反应少，但是使用起来还不是十分方便。
首先是“效果理想、不良反应少”：
分别发表在《新英格兰医学》和《美国医学》杂志上的临床研究发现，每周注射一次索马鲁肽， 68周以后，相比安慰剂组，受试者普遍减重16%-18%，甚至三分之一的人体重减轻了20%。同时，不仅体重减轻，心脏病和糖尿病的发病风险也都有所降低。而且，安全性良好，没有发生严重的副作用。
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不过，索马鲁肽目前在中国还没有审批用于减肥，目前国内唯一获批的减肥药只有一个——奥利司他。奥利司他是1999 年获 FDA 批准的第一个减肥处方药，2001 年在中国上市，2007 年被批准为减肥的非处方药。它能抑制脂肪在胃肠道的吸收，把脂肪直接排掉，从而起到减肥的效果。
但我们知道，脂肪并不是热量的唯一来源，还有碳水、蛋白质呢。如果不忌口，吃进去的碳水还是一样可以被吸收，再转化成脂肪堆积下来，最后还是会导致肥胖。所以理论上，奥利司他减肥效果可能不如索马鲁肽显著。
而且，奥利司他很容易出现脂肪泻，你可以理解成突然想拉肚子，大便里飘着油花，肛门滴着油。其次，因为奥利司他影响了脂肪吸收，还需要每天吃复合维生素来补充脂溶性维生素。
所以，和奥利司他对比起来，索马鲁肽还是很值得期待的。
然后就是“索马鲁肽的使用还不是十分方便”：
减重新药：利拉鲁肽
在2014年，美国FDA就审批过另一款具有减肥效果的药物——利拉鲁肽，作用机制和索马鲁肽接近，效果也很理想。但它的问题是使用起来就非常麻烦，需要一天注射一次。
而索马鲁肽呢？在分子结构上，有了进一步提升，药物的半衰期明显延长，一周一针就行。你看，从一天一针到一周一针，方便多了。
但是，一周打一针，对于有些人还是怕疼。好消息是，用于减肥的索马鲁肽的口服制剂已经开始临床试验了，相信可以很快上市。到那个时候，就更方便了。
利拉鲁肽和索马鲁肽中国已经有了，不过目前只审批用于治疗糖尿病，何时能够用于减肥，咱们静候佳音。
接下来，如果是更肥胖、体重指数更大、引起更多严重健康问题的人，可能就要考虑减重手术了。我想告诉你的第六点是——中国的减重手术已经相对成熟，减重手术可以明确降低过度肥胖引起的死亡。
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目前，最常用的减重术式主要有两种：一种是袖状胃切除术（LSG），就是把一部分胃切掉，让胃变小；另一种是胃旁路术（RYGB），就是用小肠在胃的旁边做个通道，把胃闲置不用。两种术式各有优劣，目前每年在国内的手术量已经超过10000例，可以说是比较成熟了。
2021年1月，一项发表在《柳叶刀》上的研究指出，比起传统医学治疗，减重手术对2型糖尿病的长期控制更有效，10年后，37.5%的手术病人糖化血红蛋白还维持在7.0%以内。你可以理解成，原本需要终身服药的2型糖尿病，通过手术治愈是有希望的。最终，减重手术能将糖尿病病人的死亡风险降低59.1%，将非糖尿病病人的死亡风险降低29.6%。
当然，必须得说，并不是每个肥胖的人都适合减重手术，医学上，减重手术有明确的适用人群。只有重度肥胖病人或者已经出现了多种并发症的人，减重手术可能才是需要考虑的选择。
在我看来，毕竟手术也是一种创伤，也会出现并发症。但是咱们都知道，“两害相权取其轻，两利相权取其重”。很多时候，你自己不会选，你找医生和你共同决策最靠谱。
最后，我来和你说的是，在未来几年，很多新型减肥方法即将来到咱们面前。这就是我想跟你同步的第七点。
比如，刚才我讲了增加饱腹感的GLP-1受体激动剂，其实，人体内还有一种激素叫作GIP——胰淀素，同样可以增加饱腹感。目前，新药GIP/GLP-1双受体激动剂已经在临床试验中显示了很好的减重、降糖、调节血脂的作用。
还有一些药物，比如线粒体解偶联激动剂，通过增加代谢来促进热量消耗。
还有口服的水溶胶，吸水后膨胀，从而引发饱腹感，但不提供任何热量。它已经获得了FDA的批准，以医疗器械的方式上市，安全性也不错。
再有，2021年12月发表在《柳叶刀》杂志的一篇研究指出，在胃里放个球囊，在加上生活方式干预，32周，可以减重15%。
有研究指出，对于超重或者肥胖的人，只需把他们的体重降低5%，就可以把患上糖尿病的风险降低60%。这是临床医学主动改善人类健康的最大成就之一。
