临床医学前沿 16：头孢取消皮试，如何在大规模人群防范小概率事件？
以前，咱们习惯了打头孢之前做皮试。为啥呢？担心过敏啊。你想，万一发生严重的过敏，病人会突然哮喘、喉头水肿、血压降低，治疗不及时甚至会死亡。这叫过敏性休克。所以，如果皮试阳性，医生就不给用头孢了，换其他抗生素。听起来防患于未然，天经地义。
但是，2021年4月12日，国家卫健委发文指出，除了明确头孢过敏史或者药物说明书要求必须皮试之外，不推荐头孢常规皮试了。换句话说，除了这两种情况，以后打头孢前不用人人都皮试了。
这是为啥呢？是因为头孢的质量高了，都不过敏了？还是医生胆子大了，不拿病人的过敏当回事了？
我告诉你，都不是。头孢还是以前的头孢，还是会有人过敏，医生也还是以前的医生，他们还是怕病人发生过敏。其实，这个规定背后具有非常深远的意义。
为此，我专门访谈了北京大学药事管理和临床药学系主任——管晓东教授。今天的前沿报告，我就带你从根本上理解这个临床新变化。
其实，在我看来，头孢不常规皮试了这个事，反映了医疗管理部门对大规模人群防范小概率事件的一种新理解。
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首先是报告的第一点，打头孢发生严重过敏性休克的概率非常低，是典型的小概率事件。
这个概率到底有多低呢？只有0.0001%-0.1%。换句话说，1000个人里还没有一个呢。所以你看，真正头孢严重过敏的人非常少。既然这样，一个人过敏，让999-999999个人陪着一起皮试、一起受疼，到底值不值？
当然，你可能会说，虽然是小概率，可摊上就是大事啊，甚至会死人，谁敢不皮试？概率再低，测了总比不测强吧？咱们要说的第二点可能会让你很颠覆——做头孢皮试就像皇帝的新衣一样，是一种美好的一厢情愿，并不能有效预测过敏。
研究发现，头孢皮试的敏感度为0%，特异度为97.5%，阳性预测值为0%，阴性预测值为99.7%。这些数据的意思是说，如果皮试结果是阴性，那病人大概率确实是阴性；但如果皮试阳性，那还真的未必是真阳性。
再加上，在临床中，操作规范和结果判读都缺乏严格标准。就现在的医疗环境，很多护士胆小，稍微可疑就判为阳性。你不用头孢，我最安全。
所有这些，都大大影响了结果的准确性。既然根本不准，我问你，再测的意义还有多大？
而且，你还真别觉得奇怪，我想告诉你的第三点是——取消头孢皮试这件事，并不是中国特色。
日本早在2004年就取消了，美国和欧洲大多数国家取消得更早。这些国家的历史数据都表明，取消皮试后，发生严重过敏反应的比例并没有比皮试前更高。
所以你看，本来过敏的概率就非常低，费劲测了半天还不准，而且别的国家已经证明取消了也没问题，那咱们还费劲测它干啥呢？
其实，这就是我想告诉你的第四点——
之所以国内多数医院坚持常规皮试，一方面是因为，万一真出了严重过敏性休克，在以前，缺乏救治规范，严重过敏引起的伤害在三甲医院都时有发生，那你想想，在基层，尤其是偏远基层抢救起来，那得多可怕。病人怕，医生更怕。而另一方面是因为，我们医生也怕了纠纷。
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其实，无论是以前的《药典》还是各种规章文件、药品说明，都没有明确统一的规定用头孢之前必须做或者不做皮试。但在我国既往的司法判例中，对没有进行头孢皮试而产生不良后果的案例，往往判决为医院的责任。
检索中国裁判文书网从建库到2020年12月31号北京地区的青霉素、头孢这类药物过敏相关的裁判文书，能检索到有效判决文书14篇，判定医院有责的11篇，最高赔偿金额86万。而且我告诉你，这只是判决书，依照我对中国医院的理解，肯定还有很多医院为了息事宁人，不管自己有没有错，都选择赔偿完事。换句话说，很多医院和医生吃过不做皮试的亏。
所以，在这个规定出台之前，国内多数医院的多数医生都选择坚守人人做皮试的习惯，尤其是那些打过官司、吃过亏的医院或者科室。
从这个角度看，卫健委勇于发文、取消常规皮试，是非常有意义的，给出了法律依据和准绳。这是主管行政部门勇于担当的体现。对病人好，对医生好，对护士好，也更符合病人的长远利益。
讲到这里，你可能已经把悬着的心放下一半了，我们接着说。我们再反过来推演一下，坚持做皮试会导致什么后果？
首先最明显的就是，对于头孢过敏这样一个小概率事件，坚持人人做皮试，会导致大量的资源浪费。这是今天咱们要说的第五点。
咱们不说浪费了多少人力、物力、财力，占用了多少医护资源，也不说病人受了多少疼、等了多长时间，单说大量的假阳性，也就是明明不过敏，皮试结果却显示过敏的，让病人多付出了多少吧。
人人皮试，让医护人员宁可错杀一千，也不敢放过一个，对于任何可疑的结果，二话不说，直接报阳性。这就给很多原本不过敏的病人打上了“头孢过敏”的标签。医生一看，“哦，头孢过敏”，于是该用的头孢不敢用了，只能选择其他更广谱的抗生素。结果就是，好好的药没法用，病人只能住更久的院、花更多的钱。
浪费资源倒还是其次的，比这个更严重的结果，也就是今天要说的第六点——对于绝大多数头孢过敏，现在我们已经完全有能力救治。反而是大规模皮试，会把病人置于更不安全的境地。
如何应对小概率事件，需要评估它的后果是否可控。比如对于空难，防控重点就应该放在每天坚持不懈的预防上。因为一旦发生，就机毁人亡。这个结果不可控，不可承受。但是，头孢过敏性休克这个小概率事件，完全可控。现在，有了规范的救治流程、效果很好的抢救药物，多数发生过敏性休克的病人可以救过来，而且救过来很少遗留后遗症。
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换句话说，这本来就是小概率，即便真发生了，在今天的医疗水平之下，大概率可以抢救成功。那你还怕啥呢？所以，对于这类可控的小概率事件，应该以治疗为主。
一味的大规模皮试，反而并不能让病人更安全。为什么呢？皮试假阳性，缩小了病人用药的选择范围。皮试假阴性，也就是说皮试结果是阴性的，但其实病人可能会发生严重的过敏，这又给医生、护士、病人带来了虚假的安全感，等真出现问题时，反而可能因为懈怠而导致措手不及。
当然，比这些都可怕的是咱们要说的第七点——坚持人人皮试，遇到阳性就放弃头孢、换用其他抗生素的做法，可能会导致抗生素滥用、耐药菌出现。
为了说清楚这个问题，我给你讲个故事吧：
几年前，王医生的门诊来了一个呼吸道感染的病人。本来头孢特别适合对付这种感染，效果好，副作用还小。但病人一做皮试，阳性。于是，王医生只好换用更高级的抗生素。病人很快痊愈了，病人很满意，说王医生是名医。但病人看不到的是，很多的王医生都在用高级抗生素，它们催生出的耐药细菌沿着一条隐袭的、永远不可追溯的链条播散开来。
几年后，中国边陲某偏远山区，有个孩子脚上的伤口感染了，医生们控制不住，不得已做了截肢，但还是没能保住孩子的命。后来，细菌培养结果显示，这孩子感染的是泛耐药菌，换句话说，对所有抗生素全部耐药。医生们怎么也想不明白，这个生活在闭塞环境中的农家孩子，从哪儿感染的这种致死性的耐药菌。
但非常确定的是，这个孩子的死永远追不到王医生身上，他继续做着他的“名医”，他也永远意识不到这个孩子的死，很可能是和当年很多大城市里很多医生都在用高级抗生素有关系。
其实，他当年治疗的那个呼吸道感染的病人可能对头孢并不是真的过敏，只是皮试假阳性。如果不是那么多医生都在用那么强的抗生素，就不会引起耐药菌的播散；如果耐药菌不播散，这个孩子有可能不会死。
当然，你听出来了，这个案例是我虚构的，但故事虽然是虚构的，背后的科学逻辑却很坚实——抗生素滥用可能会引发蝴蝶效应，让细菌耐药，最终让这个世界无药可用。而给每个人都做皮试带来的假阳性，对抗生素的滥用起到了推波助澜的作用。
这不是具体某个人的错，但这个错却要让病人、医生、医保体系，乃至整个社会来承担。
顺着这个逻辑我们就会发现，取消皮试，只是科学规范使用抗生素的第一步。虽然这次卫健委的文件中仍然保留了青霉素的常规皮试，但是我们有理由相信，在未来，每个人都做青霉素皮试的规定很可能也会逐步取消。
因为青霉素和头孢类似，严重的过敏性休克也是小概率事件。在现有的医疗条件下，把对小概率事件的有效救治放到第一位，可能不仅不会让患者的安全受影响，长久来看，反而会让每个病人更安全。
取消头孢常规皮试，看着事不大，但其实很重要，它最大的价值就是保护人类共有的抗生素资源。而抗生素资源，是一种和国防、环保、科技、文化同等重要的公共产品。
总结
头孢严重的过敏性休克属于小概率事件，而且皮试并不能精准预测病人是不是头孢过敏。
取消头孢常规皮试，在现有的条件下，不会损害病人的安全。相反，从长远上看，会让更多的人乃至人类社会更安全。
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