临床医学前沿 02：射波刀，治疗癌症的前沿技术
今天，咱们报告的主题是射波刀。听到射波刀这个名字，你可能会比较陌生，其实不光是你，很多医生对这个技术都不太了解。可以说，在癌症治疗领域，射波刀属于被严重低估的价值洼地。
这一讲，咱们就重点讲讲射波刀的前沿进展。为了准备内容，我专门采访了国内最权威的射波刀专家之一——北京大学第三医院放疗科主任医师庄洪卿教授。
什么是射波刀？
说到射波刀，首先得明确的第一点就是，射波刀是一种非常前沿的放疗技术。
所谓放疗，就是用放射线照射，杀死癌细胞。你可能听说过伽玛刀、速锋刀、质子、重离子，它们本质上都是放疗。所以虽然叫射波“刀”，但它本质上其实是射线，只是能把癌细胞干掉，起到了像刀一样的效果。
既然射波刀属于放疗，能治疗癌症，那它是怎么治疗的呢？和别的放疗有啥不一样呢？这正是我们要说的第二点。实际上，射波刀是一个治疗系统，由三部分组成。
三部分分别是直线加速器、机械臂和实时追踪系统。直线加速器是产生射线的装置。机械臂固定直线加速器，通过来回转动把射线从3000多个不同的角度射向肿瘤。而实时追踪系统则是射波刀的“魂”，也是射波刀的优势所在。
射波刀的实时追踪系统，就是电脑根据肿瘤的位置实时校准，盯着肿瘤照射。有时候，医生还会在肿瘤上或者距离肿瘤不超过2厘米的地方，打进去一个金属标记物，简称“金标”，让射线照得更准。结果肿瘤始终被照射，持续接受高剂量射线；而周围的健康组织受到的照射非常少。
实时追踪技术是保证射波刀精准的重要因素。射波刀发展到今天，精确度已经达到了亚毫米级，也就是0.1毫米到1毫米这个精度 [1]。
射波刀可用于治疗什么癌症？
射波刀能实时追踪，治疗癌症。那问题来了，癌症太多了，射波刀能治疗哪些呢？答案可能出乎你的意料。我要跟你同步的第三点是，射波刀的应用范围非常广，可以治疗任何部位的癌症。
早在2000年，美国FDA审批通过的射波刀的适应症就是，“可用于全身任何部位的癌症”。
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听到这里你可能要问了，治疗所有癌症，射波刀行吗？效果靠谱吗？哎，这正是我要跟你同步的第四点。放疗效果好不好，关键在于能不能精准照射。
只有打得准，只杀癌细胞，而不误伤周围的正常组织，医生才敢加大射线的剂量，剂量加大，对癌细胞的打击更彻底。这很容易理解。
但是你想，如果肿瘤一直移动，比如肺癌、乳腺癌、胰腺癌、肝癌会随着人的呼吸而移动，前列腺癌会随着膀胱充盈、直肠积气而运动，那就不好办了。还有，如果肿瘤距离重要的脏器非常近，比如脑部肿瘤、脊柱肿瘤，就更不好处理。
传统放疗好比是普通的灯光照射，很不精准，为了彻底照射到移动的肿瘤，只能增加照射范围。肿瘤是跑不掉了，但周围的健康组织也会受损。于是医生就不敢使用大剂量，所以效果就不理想。
而射波刀弥补了这个缺陷。你可以把射波刀想象成跟着目标移动的探照灯。不管目标怎么跑，始终盯着目标。这就给了医生大剂量照射肿瘤的底气。传统放疗，剂量通常是单次1.8-2Gy。Gy是接收电离辐射的剂量单位。而射波刀呢？因为打击精准，每次剂量可以高达20-80Gy。一下相差几十倍，治疗效果当然不可同日而语。
简单总结一下，射波刀做到了精准控制、实时追踪、足够剂量，因此保证了治疗效果。
而且，不仅治疗效果好，射波刀的治疗周期也更短，过程也更人性化。这是我要说的第五点。
由于医生敢于大剂量照射，所以就缩短了治疗周期。传统放疗，通常是分20-40次完成。而目前，射波刀通常只需要1-5次，不需要住院，也不需要麻醉，病人可以快速恢复正常生活。对于患者来说，尤其是异地就医的患者，不仅整体花费更少，也省去了很多来回奔波的痛苦。
而且，以前用传统放疗方法治疗颅内肿瘤时，为了精确定位、防止病人移动，医生往往用一个坚硬的头架，用螺丝钉把患者的头固定在里面。而射波刀的实时追踪就省掉了这个痛苦的环节。操作过程中，病人痛苦更小、更舒适，也更人性化。
射波刀的副作用
当然，只关注效果是不行的，副作用也是一个重要指标。那么，射波刀的副作用怎么样呢？这正是我要跟你同步的第六点——好消息是，射波刀对患者身体的伤害比较小。
2021年8月，一项名为PACE的国际多中心研究结果公布，应用射波刀对前列腺癌患者进行治疗，随访两年后，患者出现膀胱副作用的概率是传统放疗的一半。
同样在2021年，另一项发表在《肿瘤学前沿》上的研究显示，相比传统的放疗，射波刀可以显著降低早期乳腺癌患者的肺癌发病率，提高他们的生存率 [2]。
为什么射波刀副作用相对小呢？其实还在于照射精准。
刚才说了，前列腺会随着缩肛、膀胱充盈、直肠充气这些生理活动而运动。前列腺紧邻膀胱，传统放疗很容易在照射前列腺的同时，误伤膀胱。而射波刀实时追踪、精准打击的优势，很大程度上避免了这个副作用，保护了膀胱。
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同样的，对于某些早期乳腺癌患者，目前常用的做法是先做保乳手术，也就是只切除肿瘤组织，保留乳房；手术后，通过放疗来减少复发。但是，传统放疗很不精准，可能会在20-30年后引起肺癌。而射波刀可以减少乳腺癌放疗时对肺部的照射，减少肺癌的发生风险，把这类病人的死亡率降低85%以上。毫无疑问，给这类病人带来了更好的、更长远的利益。
听完刚才的内容你会发现，精准是射波刀的灵魂，也是射波刀的最大优势。确实，庄洪卿主任就认为，放疗技术的突破不是放疗设备越来越好，可以用的射线种类越来越多，真正的突破，本质上在于照射越来越精准。这就是我要跟你强调的第七点。
发展到今天，射波刀技术经历了三次突破，每一次突破都让照射变得更加精准。
第一次突破是从二维发展到三维。三维照射可以让加速器从不同的角度发出射线，根据肿瘤的形状进行照射。这就叫“适形放疗”。
第二次突破叫作“聚焦照射”，也就是把放射线聚集，让焦点部位的能量更高，周围的能量低一些。这就解决了剂量不足的问题，需要强的地方，辐射可以给强些；不需要的地方，辐射量可以给小一些。
第三个突破就是今天反复强调的实时追踪。实时追踪技术大大改善了可移动肿瘤治疗不精确的问题，是放疗技术的革命性改变。
射波刀的缺点和局限性
当然，任何一项技术，有突破，有优势，肯定也有不足。于是我必须跟你明确的第八点是，射波刀也不完美，它也存在一些缺点。
首先，虽然应用范围广，但射波刀不太适合治疗长在空腔脏器里的肿瘤，比如食管癌、胃癌、尿道癌、肠癌等。原因也容易理解。这把“刀”太锋利了，直接打长在空腔脏器里的肿瘤，把肿瘤杀没了，脏器不就漏了吗？
其次，由于科普不足，射波刀在癌症治疗领域属于被严重低估的价值洼地。连很多医生都对它并不了解，真正的专家就更少了。这就限制了它的推广和临床应用。
最后，射波刀的设备和治疗费用昂贵。一台设备5000万左右，再加上场地、人员的费用就更贵了。治疗人数少的时候，根本入不敷出。也因此，只有大型公立医院才负担得起。而且，虽然治疗次数少，整体费用低，但单次治疗费还是用比普通放疗贵，对不少患者来说，依然是个不小的负担。
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不过，好消息是，目前射波刀已经被纳入了医保。这是我要告诉你的第九点。
拿北京来说吧，根据北京市最新的医保文件，从2021年10月开始，射波刀就纳入了北京市医疗保险。以前，用射波刀治疗一个疗程，平均费用在5万元左右。现在，医保报销80%，患者承担20%，也就是1万元左右。对于癌症患者来说，这当然是个好消息。
最后的第十点，还是得跟你强调，目前全世界的射波刀设备也只有200多台，咱们国内开展得比较晚，数量更少。
截止到2021年12月，国内拥有射波刀的公立三甲医院只有20多家，开展治疗比较多的除了北医三院之外，还包括天津肿瘤医院、上海长海医院、华山医院等。当然，还有一些医院正在陆续装机。相信在未来，会有越来越多的医院开展射波刀治疗，更多的病人将获益于这种技术。
总结
1. 射波刀是一种新型的放疗技术，可以治疗很多类型的癌症。
2. 精准是射波刀的“灵魂”。目前，射波刀能够实时追踪肿瘤，精度可以达到亚毫米级。
3. 射波刀具备传统放疗无法比拟的优势，比如应用范围广、治疗效果好、副作用小等，是最前沿的放疗技术之一。
参考资料
1. Nuyttens JJ, van de Pol M. The CyberKnife radiosurgery system for lung cancer. Expert Rev Med Devices. 2012;9:465–475.
2. https://www.gurufocus.com/news/1552621/accuray-cyberknife-robotic-radiotherapy-platform-could-significantly-improve-survival-in-earlystage-breast-cancer-patients
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