临床医学前沿 06：新冠口服药莫诺匹韦上市
今天，咱们继续说抗疫的最新进展。从疫情爆发到现在，整整两年了。只用一年时间，我们就打上了疫苗；但相比之下，万众期待的抗病毒药却一直进展缓慢。
终于，好消息来了！2021年11月4号，审批通过了一款新冠口服药——美国默克公司出品的莫诺匹韦。现在问题来了，这款口服药效果怎样？有了口服药，会不会只吃药就行了，从而改变“疫苗优先”的策略呢？
今天的前沿报告，咱们就说说这款最新上市的新冠口服药。
新冠口服药莫诺匹韦
第一点，首先回答大家最关心的问题，这款口服药的效果怎么样。答案是，莫诺匹韦真实有效，能显著降低新冠感染者住院或死亡的风险。
其实，这个药的三期临床试验只做了一半就停了。为什么突然停了呢？因为效果太明显了。
中期分析显示：治疗组，也就是服用了这款药的病人，有7.3%的因为病情加重而住院；而安慰剂组，也就是没有服用这款药的病人，住院或死亡的比例高达14.1%。换句话说，莫诺匹韦把病人住院或死亡的风险降低了50%。而且这里面，治疗组没有人死亡，而安慰剂组有8人死亡。这个差异实在太明显了。
所以，独立数据监测委员会建议：试验不要做了，提前终止，因为结果已经很清晰了。而且再做下去，对安慰剂组的病人也不公平。
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这是疫情以来，欧美国家审批通过的第一款抗新冠的口服药。口服药的诞生，能帮助我们从病毒手中抢救更多的生命。这是我想强调的第二点。
以前，只有针剂，必须住院才能使用。大量的病人涌入医院，很容易造成医疗挤兑，导致很多病重的患者反而得不到治疗。而口服药是一个非常重要的进步——
在大规模疫情面前，治疗过程被简化了，病情并不严重的病人，在家吃药就行，不需要住院，这就可以把医疗资源释放出来，用于抢救更多的重症患者。特别是对于那些经济条件差、医疗和防疫体系还很薄弱的国家和地区，当然是个很好的消息。
听到这里，你可能会问：看起来，新药的效果确实不错，但它的副作用怎么样呢？安全不安全呢？这正是我要跟你同步的第三点——从短期数据看，莫诺匹韦的副作用比较小。
其实，莫诺匹韦并不是一款新药，而是已经有近十年的研发历史了。最初，它被用来治疗委内瑞拉马脑炎病毒。到2015年人们发现，这种药竟然具有广谱的抗病毒特性。于是2020年新冠爆发之后，它就被拿来看是不是能消灭新冠病毒。试验数据显示，确实有效。于是到了2021年年底，终于获得了紧急使用授权。
莫诺匹韦的一些副作用
研究发现，莫诺匹韦也有一些副作用，最常见的就是腹泻、恶心、头晕和头痛，但程度都不严重。和安慰剂对比，服用莫诺匹韦的患者并没有出现严重的不良事件。也就是说，副作用比较小。当然，这是短期数据，长期的安全性还有待检验。
讲到这里，你肯定会问：病毒是不断变异的，如果病毒变异了，这款药还会有效吗？这是我要跟你同步的第四点——莫诺匹韦对新冠病毒的变异毒株，不管是德尔塔株，还是伽马株、缪株，都有效。而且我预测，即便是对现在引起不少人恐慌的Omicron，这款药也依然有效。
莫诺匹韦的作用原理
为什么这么说呢？其实跟莫诺匹韦的作用原理有关系。我来解释一下：
病毒进入人体后，会在人的细胞内不停复制。新冠病毒是RNA病毒，所以要在人的细胞内复制出大量的RNA。这个过程，需要生产RNA的原料，也就是不同种类的核苷酸；同时，还需要有个聚合酶参与，叫作RdRp（RNA-dependent RNA polymerase）。正常情况下，聚合酶RdRp会把一个个单独的核苷酸按照特定的顺序组装起来，变成一条条完整的RNA长链，完成病毒的复制。
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接下来，重点来了——
新药莫诺匹韦从分子结构上看，很像核苷酸分子，所以在RNA装配过程中，病毒很容易把莫诺匹韦当成原料，组装到RNA长链中去。这相当于是偷梁换柱，让病毒发生了突变。复制次数越多，病毒积累的突变也就越多，直到失去复制能力，最终死亡。这就叫“致命突变”。
这一点，科学家们做得挺巧妙，也挺狠的。由于突变是随机的，是逐步累积的，而且根植于病毒的复制过程，病毒根本避免不了，所以就很难产生耐药性。
当然，也因为是在病毒的复制过程中起作用的，所以这款药就有一个小问题，也就是咱们要说的第五点——这款药对轻中度新冠病人有效，而且只在病程的早期用才有效。
简单来说就是，越早使用，病情越轻的时候使用，效果就越好。对于那些轻度和中度的新冠病人，能有效防止他们病情加重，降低住院和死亡的风险；但是，对于病情严重的患者，这个药就没效了。
原因也好理解。病情比较轻的时候，用药物直接阻断病毒的复制，就不会有大量的病毒危害人体了，效果当然好；而一旦病人体内已经有大量病毒了，再阻止病毒的复制就来不及了，效果自然就差。
既有效，副作用又小，接下来就是第六点：这款口服药的可及性怎么样？也就是说，普通人用不用得上啊？这次疫情影响非常广，世界上还有很多经济不发达的国家，如果价格太贵的话，那里的人民根本就用不起啊。答案是，目前的价格确实不便宜，但默克公司已经做出承诺，会尽量让更多的人用得上这款药物。
目前这款药的费用是，一个疗程，口服5天，大概花费700美金，约合人民币4500元。这个价格还是不便宜的。不过，默克公司已经表态——
首先，准备实施分层定价方法，也就是说，有钱的国家收贵点，没钱的国家就少收点，争取让中低收入国家的患者也能用得起。
其次，为了照顾中低收入国家，默克公司还把这款药的加工授权给了五家印度的仿制企业，可以做仿制药，还不需要特许权使用费。这样一来，能把价格降低到原来的1/35左右。
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如果真能做到这些，应该能让这款口服药在全球供应上做到比疫苗具有更好的公平性。
刚才说的是第六点，接下来是第七点：其实不只是默克，不少制药公司都瞄准了口服药治疗新冠的赛道，而且看起来，突破也指日可待。
比如辉瑞公司。就在默克公司公布莫诺匹韦获得审批的第二天，辉瑞公司就宣布，他们研发的另一款口服抗病毒药，效果比默克的莫诺匹韦更好，能把新冠病人住院和死亡风险降低89%。
我预测，在2021年年底之前，辉瑞的这款新药也会通过FDA紧急使用授权的审批。到那时候，默克、辉瑞两大药企研发的口服药，将对终止病毒大流行起到至关重要的作用。
最后，就是我们开头提到的问题了：有了口服药后，是不是就不需要疫苗了？“疫苗优先”的策略是不是就失效了呢？这其实是大多数人都会有的错误观点。就在默克公司公布审批通过消息的当天，它的股价上涨10%，而疫苗公司的股价暴跌20%。不过在我看来，新药虽好，但它永远不可能替代疫苗。人类想要最终终结病毒大流行，还是离不开疫苗。这就是我要强调的第八点。
疫苗依然重要，为什么呢？
首先，疫苗是防病的，口服药是治病的。这本来就是两个层面的东西。对于任何疾病来说，预防的价值都大于治疗。尤其是对于新冠这种毒性较强的病毒，等感染之后再治疗，代价太大了。
其次，目前的莫诺匹韦并不是治疗新冠的灵丹妙药，它需要在感染早期使用，如果病情比较严重，它就没有效果了。而我们知道，对于很多技术落后、诊断能力不足的国家，早发现可太难了。无形中，也就会让口服药的效果大打折扣。
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再有，现有疫苗的效果足够好。接种后，能把住院和死亡的风险降低90%以上。疫苗对于防疫的作用毋庸置疑。
所以我认为，虽然口服药有效，但它并不会改变“疫苗优先”的防疫策略。
在病毒面前，药物和疫苗从来都不是非此即彼的竞争关系，而是并肩作战的战友。疫苗是防守，让人提前产生免疫力来预防感染。而药物是进攻，明确降低死亡率，把大病变成可控制、可治愈的小病。
如果只凭其中一个，无论是疫苗还是抗病毒药，都很难短期内降低新冠对人类的威胁。只有双管齐下，新冠病毒才有可能被“关在笼子里”，最终加速大流行的结束。
