高血脂医学课04：如何用体检指标判断高血脂？
听完前面两讲，你已经了解到，血脂是一个对身体来说，极为重要的存在。但是，当你拿到自己的体检报告，看到血脂那栏出现了红色向上的小箭头，你的心情一定是不舒服的。
2012年，中国人血脂紊乱的总体发生率是40.4%，非常高。这也就意味着，你人生中第一个体检报告的异常指标，很可能就是血脂。
可是，当你拿着体检报告找到医生问，我这高血脂要不要紧，医生的反应却有点迟疑。先是翻了翻你所有的体检报告，还要问你几个问题，沉默好一会儿，就是不明确地说，你的血脂到底严不严重。不像高血压，医生一看数据，就能给一个很明确的结论，告诉你“一定要吃药了”。
为什么会这样呢？是因为这个医生不够专业吗？当然不是。这是因为，高血脂的诊断，是一项非常复杂的任务。医生的沉默、追问、迟疑，都是因为他在做一个全局的盘算。可惜时间有限，他没办法在诊室里，把他的盘算一一说给你听。
这一讲，我们就拿来全球最新的研究成果，告诉你医生在诊室里，没来得及跟你说的话，帮你解读医生内心的全部盘算。
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医生的终极目标
医生到底在盘算什么呢？
其实，医生只有一个终极目标，就是让你在十年以后，依然有一个很低的心脑血管患病风险。说得通俗点，就是离心梗、脑梗这些要命的问题远一点。
但是，这个判断可不容易。首先，你体检单上的血脂指标不下五六种，每种都有自己的变化轨迹。
其次，医生考虑的不只有当下，还要远到十年以后。而且，还会有其他很多的干扰因素，比如你的年龄，性别，有没有高血压，有没有高血糖，等等。这些因素，它们内部还会相互影响。
医生得综合考虑这么多问题，确定了你的全局风险到底多大之后，他才能确定地告诉你，你这个高血脂要不要紧、需不需要吃药。
变量之复杂，混杂因素之多，时间跨度之大，这个盘算，不得不说，放在任何一个研究领域，都是有相当难度的。
我们一起来看看，这么大、这么远的一个盘算，医生要怎么打。
确定关键变量
第一个层次的问题，是确定关键变量。体检单上有那么多的血脂变量，足足有六七个，先看哪一个？
我先公布答案，再慢慢说原因。医生最先看的变量，是LDL-C，低密度脂蛋白胆固醇，这是目前医学界作为心脑血管疾病预测、治疗最关键的变量。接下来，还可以看看载脂蛋白Apo-B，这个变量也很重要。
我在文稿区里放了一张体检单，跟血脂有关的项目，都用红框标出来了。接下来我提到的变量会比较多，你可以对照这张单子，一个一个地看。
上一讲我们说了，脂质作为货物，要想进入血液，就要找到一类叫载脂蛋白的船。
体检单上那么多变量，总结起来就是三种东西：要么是货，要么是船，要么是货+船的组合。
先来看货。货就是脂质。虽然它种类繁多，但可能对血管造成损伤的，只有两种：胆固醇和甘油三酯。
再来看船。船就是载脂蛋白，分为两种。一艘船叫Apo-A，另一艘船叫Apo-B。体检单上，也可以找到。这里为了方便，我就叫它A船和B船。
这两种船，就是我身体里脂质运输行业的独角兽，绝大部分的脂质都由它们负责运输。其他不知名的船，因为搭载很少量的脂质，我们就不去细说了。
这两类船，为了不抢生意，航线分得清清楚楚。B船是将血脂运输到全身各处，供给身体利用。而A船走的则是反航线，将全身利用不掉的脂质运输回肝脏，再代谢到身体外。
最后来看，船载上货之后，又衍生出了两个变量，这也是单子上能看到的。如果是B船运的胆固醇，就叫低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C。如果是A船运的胆固醇，就反过来，叫高密度脂蛋白胆固醇，HDL-C。
你可能会问，不还有一种货，甘油三酯吗？甘油三酯这类货物，因为只能被B船运输，所以我们还是标记成甘油三酯，不再多加一个变量了。
那么，在这六个变量中，为什么那个“低密度”脂蛋白胆固醇才最关键呢？
为了找到这个最关键的变量，人类医学探索了数十年，几经波折，但幸运的是，就在最近不到五年里，真相清晰地浮出了水面。
我们用排除法来看一看。
首先，我们可以排除两个：A船，和A船载的高密度脂蛋白胆固醇。很明显，它们都是把胆固醇往身体外面运的，一看就是高血脂的对立面。
大量医学研究也发现，高密度脂蛋白胆固醇是“好胆固醇”，这个指标比较高的人，心脑血管疾病的风险就比较低。
其次，甘油三酯的嫌疑，也可以很快排除，因为甘油三酯和心脑血管风险的关联不大。相反，它主要会增加我们患糖尿病的风险。
那么，是不是总胆固醇的问题呢？看起来好像是。因为造成心梗、脑梗的动脉粥样硬化斑块，里面都是胆固醇的脂质泡沫。所以曾经有一度，所有高胆固醇的食物，动物内脏、猪油、黄油、甚至鸡蛋黄都受到攻击，说成是心梗的罪魁祸首。
但是医生很快发现，血液中的总胆固醇，还包含了刚才我们说的A船上的“好胆固醇”。如果一味追求很低的总胆固醇水平，“好胆固醇”也会变低。所以，要是只看胆固醇，也不靠谱。
这样一来，医学研究的矛头，就对准了低密度脂蛋白胆固醇，也就是LDL-C。确实，长期的医学研究显示，这个指标和我们的心脑血管发病高度吻合。它升高持续时间越长，发病率就跟着升高。如果想办法把它降下来，发病率就跟着下降。直到今天，作为心脑血管疾病预测和治疗的风向标，LDL-C依然独霸江湖。
不过，最近医学界又有了新的发现，B船，也就是载脂蛋白Apo-B，更为重要。因为这艘B船上，什么都装，甘油三酯也装，胆固醇也装。这艘船由于一些病变，会“搁浅”在我们的的血管壁上，然后船上的货物就散落出来，淤积在血管壁上。研究还发现，Apo-B这个变量，甚至比LDL-C这个变量更加精确。
但是，关于Apo-B的研究数量还不够多，目前医学界判断心脑血管风险最重要的指标，还是低密度脂蛋白胆固醇。
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划定变量区间
好，确定了关键变量后，我们就来到医生盘算的第二个层次：划定变量区间。也就是说，医生看到了你检查单上的数字，会盘算你是属于哪种情况：绝对危险，绝对安全，还是处于中间的灰色地带？
目前医学界拿来做判定的指标，就是刚才说的关键变量，低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C。
如果不是针对已经得了心脑血管疾病的人，没有医学指南对甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇划红线，因为它们对终局的影响还不够大。
低密度脂蛋白胆固醇的绝对危险值，是4.9mmol/L以上，这说的是任何人，只要你到了这个数值以上，血脂随时随地都会产生风险，必须立即开启医学治疗。
绝对安全值，是1.8mmol/L以下。解释一下，这个数值不是针对所有人的，而是针对最危险的、已经得了心脑血管疾病的人，他们需要达到这个目标，才能保证安全。
这两个数值之间，就是一片非常宽广的灰色地带。大多数人的LDL-C数值都落在这个区间，甚至一部分体检单上的正常值，也落在这片灰色地带里。
预测全局风险
当你的血脂在灰色范围里，医生就不能马上判断出，你究竟是不是安全。他会沉默，会问你问题，就是不告诉你血脂高不高，因为他要完成第三个层次的盘算：预测你的全局风险。
只有预测了你的全局风险，诊断你血脂的高低，才有意义。
我们在第一讲就说了，高血脂是一个“症”，而不是“病”。它本身既没有带来不舒服，也看不出当下的身体损伤。它只会年复一年的，增加你心脑血管疾病的风险。所以，我们要综合各种各样的因素，结合你的血脂数值，才能算出你心脑血管疾病的风险。
对于医学来说，你的风险才是最有意义的指标。诊断你的血脂是高了，还是正好，是要匹配你的风险才能决定的。否则在灰色地带中，单独谈血脂是多少，高还是低，这个没有意义。
这就是为什么，有人的血脂还在正常范围内，都没有看到上升的小箭头，医生已经告诉他要开始药物治疗了，因为他的全局风险很高，血脂需要控制得更低一些才行。而有的人，全局风险很低，即便指标高出了正常值一些，医生也没有追着让他一定要吃药。
具体要怎么预测全局风险呢？它跟很多因素有关：年龄、血脂、血压、血糖、吸不吸烟……等等。我把这张风险对应表附在了文后，方便你去查阅。
对照这张表格：
如果在表格中你只是低危、中危人群，你LDL-C最理想的指标是3.4以下，但只要不超过刚才我们说的4.9，我们都还有不用药物的干预机会，详细方法我们会在第七、八讲来说；
如果已经是高危人群，则必须控制在2.6以下；
如果到了极高危，那么1.8以下才是你的目标。
另外，我有两点忠告送给你。第一，在你20岁之后，就应该开始检查血脂。第二，即使是没有任何症状的健康人，39岁之后，每年不仅要检查一次血脂，而且需要按照表格，评估心脑血管发病风险等级。
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