临床医学前沿 15：治疗癫痫的外科方法，更精准，更有效，更安全
癫痫，也就是咱们平时说的“羊角风”“羊癫疯”。人类对癫痫的认识，可以追溯到3000年前。但只有近百年来，癫痫治疗才有了实质性的突破。尤其是近年来，癫痫外科技术的发展给癫痫病人带来了更多的选择。
到底有哪些新技术、哪些前沿进展呢？就这个主题，我走访了国内最权威的癫痫诊治专家之一、北京天坛医院癫痫外科的张凯主任，为你带来了今天的报告。
要说清楚癫痫治疗的进展，咱们得先了解一下癫痫的发病情况。所以报告的第一点，我想告诉你的是，癫痫并不少见，患病率并不低。
在中国，癫痫患病率在千分之七左右。这么算下来，大概有900万-1000万左右的癫痫病人，其中500万-600万是经常发作的活动性癫痫。这比类风湿的发病率都高。同时，每年新增病例在40万左右。
而全球范围呢？根据世界卫生组织的数据，全球目前有高达5000万左右的癫痫病人。很多历史上的名人，像诺贝尔、拿破仑、凯撒大帝，相传都得过癫痫。你看，癫痫并不少见。
听到这里，你可能会问：癫痫是什么引起的呢？这就是我要告诉你的第二点——癫痫是一种非常复杂的疾病。不同类型的癫痫，病因不同，发病机制不同，于是病人的症状也千差万别。
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目前我们只知道，病人大脑内病灶的异常放电引起了癫痫发作。什么意思呢？我来解释一下：正常情况下，大脑功能的实现依赖于一个一个的神经元有秩序的放电，有秩序是重点。神经元之间通过电位信号彼此交流、联系。而癫痫发作的时候，大脑的内在表现是过度放电和异常同步化。异常放电打破了大脑内部的正常秩序，最终导致了癫痫的发作。
你想，每个病人大脑内都有近1000亿个脑细胞，不同区域的脑细胞又对应着不同的功能，比如运动、感觉、情绪等等，而这些脑细胞又以100万亿种方式连接，所以不同的癫痫病人，异常放电的区域不一样，影响的脑区就不一样，症状自然也就千差万别。
有的时候，患者会突然意识丧失、摔倒在地、牙关紧闭、四肢抽搐，持续可达数分钟。也有的时候，仅仅是几秒钟的愣神、双眼发直、动作停止，或者突然机械的做出一些无意识的动作，比如咂嘴、咀嚼、舔舌、摸索等。
用张凯主任的话说，癫痫病人都像达·芬奇笔下的鸡蛋一样，没有两个是一模一样的。
讲到这里，我来问你：癫痫病人这么痛苦，那癫痫的治疗目标是什么？我猜，你大概率会说，当然是让癫痫永不发作啊。其实不光你这么想，很多医生也是这么想的。但是，张凯主任却说，在当前，癫痫治疗的目标应该是最大可能的改善病人的生活质量。换句话说，任何癫痫的治疗措施，都应该尽量避免牺牲病人的生理功能。这正是我要告诉你的第三点。
我来给你讲个案例吧：
1953年8月25日，一个叫作亨利的癫痫患者做了脑叶切除术来治疗他的癫痫。对，你没听错，医生切除了亨利大脑双侧的颞叶、杏仁核和大部分的海马回。
手术后，亨利的癫痫确实再也不发作了，治疗目标实现了吧？但更痛苦的来了，他的记忆没了。亨利只记得手术之前的往事，却记不住手术后发生的任何一件事。他就像一个每天重启、获得新生的人，困在了日渐衰老的躯壳里。2008 年，亨利去世。他的死被登在了《纽约时报》的首页，人们说他是“脑科学史上最重要的病人”。
这个病例留给医生最大的教训就是，人们都想一下子搞定癫痫，让它永不发作，一味的切切切，忽视了对病人生活质量的关注。这给病人带来的后果是灾难性的。癫痫是不发作了，然后呢？生活质量真的提高了吗？就像亨利一样，你能忍受记忆丢失的痛苦吗？所以，对于癫痫这样一种慢性发病、并不像癌症一样短期内让病人死亡的疾病，我们的治疗目标不是让病人永不发作，而是尽量改善患者的生活质量。
这样一来，癫痫的治疗就变得千差万别，个性化医疗就变得非常重要。这是我要跟你同步的第四点。
其他疾病的治疗，比如给截肢的病人装上假肢，让他能走；给耳聋的病人装上助听器，让他能听；给癌症晚期的病人用上镇痛药，让他不疼。这都是明确改善了生活质量。但癫痫呢？每个病人的社会角色不同，对改善生活质量的要求也不同。有时候，这不单纯是个技术问题，还存在社会、伦理和法律问题。
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比如，如果切除病灶会影响病人的记忆，那么一个对记忆有着精细要求的会计和一个以种地为生的农民，对记忆受损的接受程度肯定不一样，治疗满意度也会差异巨大。
再比如，外科手术通常用于药物无效的顽固性癫痫病人，但如果一位吃药效果很好、能有效控制发作的年轻人来到医院，说他希望做手术，不想一辈子吃药了，即便手术有损伤、有风险也没关系。这时候，医生该不该满足他？
你看，每个病人的治疗都是高度个性化的，没有标准答案。这也就决定了，我们应该运用不同的方案来满足不同病人的治疗需求。
好消息是，在今天，越来越多的新技术的出现，给病人提供了更加多样的选择，也让癫痫的治疗效果越来越理想。接下来，咱们就展开说说这些进展：
首先是咱们要说的第五点——新的定位技术，让病灶的定位变得高度精准。
以前，我们只能粗略定位，医生根据病人的症状、发作时的脑电图，还有CT、核磁共振这些影像学证据，来推测病灶大概在哪儿，这个判断是很模糊的。而现在，SEEG技术让病灶定位变得高度精准。
SEEG，全称是“立体脑电图”，就是采用立体定向的方法，把直径略小于1mm的电极植入病人大脑深部，精确的寻找病灶。特别是机器人技术的加盟，让它变得损伤更少、误差更小。现在，这种技术可以定位小到2×3毫米的病灶。
我们知道，精准定位是后续治疗的基础。只有定位精准了，再结合病人的其他条件，医生才能更好地对病人进行全面评估，判断他到底适合哪种治疗方式。
而且，除了定位技术之外，现在癫痫治疗也有了很多选择。
首先是药物领域，也就是我们今天要说的第六点——不断有新的癫痫药物出现，而且安全性越来越好。
历史上，曾经出现过上百种抗癫痫药物，但目前还在应用的老药只剩下四种，比如苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平。不过，近年来，新药不断出现，比如左乙拉西坦、拉莫三嗪、托吡酯、奥卡西平、拉考沙胺等，这就给了病人更多的选择。
客观上说，和老药相比，这些新药的疗效大致相当，但它们的安全性更好。更安全，这当然也是进步。药物治疗，可以让三分之二的癫痫病人不发作，大大改善生活质量。
听到这里，你可能会问，这些药只对三分之二的癫痫病人有用，那些药物无效的患者怎么办呢？这就是我要说的第七点——对于药物治疗无效的顽固性癫痫患者，如果病人的病灶非常局限，我们能通过外科手术切除病灶。手术后，患者的认知、行为和生活质量会得到改善。
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如果病灶非常小，还可以选择激光消融术。你可以把它想象成在病灶里扎进去一根激光针，然后加热，烧掉这个病灶。这项技术，由北京天坛医院的张凯主任率先在国内开展。到2021年7月份，已经顺利完成了110例临床试验。
这种技术最大的亮点就是，毁损病灶的过程是在磁共振的监测下完成的，每三秒钟自动扫描一次，实时监测激光探头的温度，对病灶进行精准毁损，更精准，更安全。
激光消融技术适合病灶比较小的，如果是弥漫性病灶，也就是说，出问题的并不局限于一个小地方，或者是病灶不明，压根找不到哪个部位的大脑出了问题，怎么办呢？过去，除了吃药，确实就没有更理想的办法了；但现在，我们也有新办法。这就是我要说的第八点。
对于这类病人，我们还有迷走神经刺激（VNS）和脑深部电刺激等神经调控技术。说白了，就是用外源性的微电流干预病人的脑细胞，调控他的脑活动，从而减少癫痫发作的频率。
这两种技术，可以根据每一位患者的具体病情调节参数，而且治疗结果可逆，不良反应也非常轻微。在未来，它们都具有巨大的发展空间。
总结
对于癫痫来说，当前的治疗目标不是一味的切切切，让癫痫永不发作，而是通过精准、个性化的方法，尽量改善病人的生活质量。
药物仍然是多数人的第一选择。近年来，癫痫诊治的新技术越来越多，比如，SEEG技术让病灶的确认越来越精准；以激光消融为代表的微创技术，对病灶的毁损更精准、更安全；迷走神经刺激（VNS）和脑深部电刺激，能治疗弥漫性病灶或者病灶不明的癫痫。
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