疾病与医学科普07：你真会看病吗？看病的核心是看人
疾病与医学科普07：你真会看病吗？看病的核心是看人
在前面几集节目里，也就是我们的第一部分，主要认识了“病”是怎么一回事，包括围绕它，我们可以在平时注意的方方面面。
那从这一集开始，我们就进入了下一个环节，也是大家可能问题更多的环节，那就是“医”，或者通俗点来说，就是看病。
看病，听起来好像谁都会，无非就是挂号、门诊、拿药……或者复杂一点，再加上住院、手术、治疗。这种比较简单的理解，更多是考虑到了医疗的生物医学模式，也就是把疾病作为看病就医的主体，所有的一切医疗行为都是围绕着疾病来进行的。
这么理解虽然没有错，但是对于医生来说，它已经算是过时了。
现代医学需要生物-心理-社会综合的医学模式
为什么现代医学需要的是生物-心理-社会综合的医学模式呢？
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我们知道，自从有了生物学的概念之后，医学就脱离了巫术和玄学的范畴，而这个生物医学模式长期以来都是一个看似合理的模式，它是作为医生的人，用生物学的知识，对人类进行治疗的一种医疗模式，甚至在当时还有很多的外科医生都是理发师出身的，所以也说，外科医生的“祖师爷”呢，是理发师。
然而，在1977年美国纽约州罗彻斯特大学精神和内科教授恩格尔（Engel）就提出：生物医学模式关注的是导致疾病的生物化学因素，而忽视社会、心理的维度，它是一个过于简化的观点。他提出，我们应该用生物-心理-社会医学模式取代生物医学模式。
这其实也是我们近些年在医学教育中一直提醒医学生以及医学从业者们注意的，医疗行为，从来不仅仅是一场针对疾病本身的治疗，它还是一次复杂的、人与人、人与群体之间的互动行为。
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医疗决策：作为一种个人选择
那为什么现代医学需要生物-心理-社会综合起来的医学模式？很简单，因为我们是人，不只是生物。
生物的本能是活着，人也有这种本能，但是也有高于活着的本能。
从生物医学上看，人的原则可能与动物并不完全相同。
采用某种治疗能够延长患者平均2个月的寿命，但是这个患者并不愿意接受增加的这两个月，而更愿意把时间花在陪伴家人上，这也就是人的选择。
再举一个例子，我们可以采用猪的瓣膜来进行心脏瓣膜置换可以救患者的性命，但是患者是穆斯林，他不能接受，对他来说，死亡的恐惧远远比不上信仰破灭的恐惧。
还有一个例子，就是一个从医学上已经没有治愈机会的病人，但是病人就希望医生再帮他延长几天的生命，让他可以见一见自己从海外归来的孩子最后一面。
这些都是作为人的选择，从生物医学的角度，还有非常多的“不合理”的存在，甚至从旁人的视角也会有所评判，认为你听医生的多好啊。但其实并不是啊，人生，本身就是有许多选择的，医生和医疗技术，只是我们活下去，甚至是活得更好的一种工具，那至于是否选择，如何选择，那是人的自由。
医生可以讲，你若性命相托，我便全力以赴，但是患者可不可以认为，“我命由我不由天？”患者有没有为自己的生命选择的权利？
一个几乎每个医生都会碰到的真实问题是，如果一个监护室的患者正在危险期，还有两三天可能就能熬过来，但这时患者家属告诉你，家里没钱了，想拉走，不然怕回不去老家了，毕竟中国人讲究落叶归根，那作为医生，你该怎么办呢？
生物-心理-社会医学模式就回时刻提醒着你，你面对的不只是一个生物，而是一个人。而这种新型的医学模式并不是做了什么或者提供了什么，而是提出了一种大众都可以接受的新型的价值观，就是患者的健康、心理、社会属性需要医生来和患者进行一种综合的考量，而并非以生命的长度作为唯一的判别标准。
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医疗行为是患者、医生、医院之间的复杂互动
另外，医疗行为也是患者、医生、医院之间的复杂互动。像在过去，我们一般认为，看病不过就是在医院里面找一个医生进行就诊而已，但是在现代，医学操作的权限正在一定程度上下放到民间，一个普通人也能完成一些过去在医院里才能完成的医疗操作。
比如你可以自己购买验孕棒来检测是否怀孕，也可以买排卵试纸来确认是否正在排卵。对于常见的感冒发烧，你可以自己用一些退热药。并且伴随着新兴的可穿戴设备，你可以轻易地检测自己的血压甚至血糖。在《未来医疗》一书当中，作者也畅想了非常美好的未来，患者可以在家中进行可穿戴设备的全面检测，这些信号会实时进行传输，一旦系统敏锐地检测到了异常信号，就有可能预测到即将产生的心脏事件，并且通知患者和家属就近接受治疗，甚至第一时间就进行救治。
所以医学行为，已经慢慢地进行了拆解，一部分客观的检测已经可以通过科技产品甚至大数据来完成，甚至一些安全性比较高的，用药风险比较小的药物作为非处方（OTC）药物来让患者自主使用。
不过，目前主观性比较强的诊断和治疗还是需要医生的。也就是说，医疗的主体，在现在以及很长的一段时间内，还将由医生来担任。
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首先，你能够看到的是表象，比如像发烧、咳嗽，感冒，但是像医生能看到的是内在。你要知道早期的肿瘤都是没有症状的，有很多的患者来到医院之后，被查出肿瘤，但是自己完全不相信，认为自己能吃能喝，也没有任何不舒服，怎么就得了肿瘤呢。于是就是强行出院，认为我们医生只是在骗他的钱。有的突然可能有一天就发生了昏迷，那通常都是肿瘤发生脑转移伴出血导致的，那这个也是当症状真的出现的时候，你才发现医生并没有欺骗你。
另外，你可能认为的一些只是简单的感冒发烧，但是如果发烧长时间不好，医生就可能会通过一系列的检查，来鉴别你发热的真实原因。像结核、淋巴瘤、自身免疫病，全部都有可能产生发热的症状，你都需要医生结合自身的经验来排除或者确定。
另外，医生是疾病的负责人，言外之意，是医生需要为疾病负责任。如果你的肺里明明长了肿瘤，但是比如我看片子没有检查出来，因此就延误了治疗的时机，那么我确实要为这个医疗过错负责任。所以这也就要求医生需要时刻保持一个敬畏之心和警惕之心，任何的粗心大意都有可能会让自己和患者陷入风险。
但更重要的是，医生也是人，目前的科技能力下，我们还是会简单地理解，只有人能够理解人，而机器是无法理解人的。所以我们会根据患者的家庭背景，经济情况，疾病状态，人际关系，来帮他们做最好的安排。患者和家属提出他们自己的诉求，可以是基于“人”这个最本质的诉求。而医生提出的是技术，然后我们一起去探索如何用技术来帮助患者达成的诉求。
所以我认为医生这个职业，就是用医学技术去帮助患者解决他的问题的一个职业。
这样听起来呢，其实医生和患者比较像是战友或是队友，但在实际情况中，不用我说，你也知道，医患并不都是这么美好的关系。那这一点呢，在未来，我们还会单独开一集节目来讲述。
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最完美的医疗行为来自上帝视角
一段美好的医患关系大概率只存在于一次完美的医疗行为之后。
比如——一个80岁的老爷爷肺上生了肿瘤，患者的家人因为爱他所以怕他遭罪，不敢让他接受手术。这个时候你作为医生通过检查发现他的心肺功能都非常健康，他能爬五六层楼，我才能爬三层，对吧。所以我大概率能够推测，他手术的危险性是不高的。
那么，当我和家属沟通清楚之后，也获得了家属的信任，也获得了患者的信任，力排众议为患者做了手术。而手术非常成功，手术后患者咳痰不积极，肺部产生了炎症，我严厉地呵斥了患者，患者终于认识到咳痰的重要性，然后立刻加紧排痰，终于得以康复，顺利出院。
这其实不是一个什么奇迹，这是经常发生在我们病房发生的一个事情。所以我经常会说，完美的医疗行为靠的是一种上帝视角。这么说可能有点夸张，但医生有的时候就是扮演上帝的角色。一位内医生所学习的医学知识，所接受的培训使他获得了额外的经验，那这些医学知识和经验使得他能够大概率推断某个行为的价值和风险，而这些是患者所看不到的，也是患者无法预料的，所以医生在这个场景下就好像是开了一个上帝视角一样。
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我们重新看一下这个病例。假设这个老爷爷恢复得不顺利，他咳痰的时候，我通过呵斥患者，导致他还是没有好好地咳痰，最后因为肺部感染，手术后去世。那这个时候患者家属的情感就不是对这名医生的感激和敬意了，而经常会产生一种埋怨。埋怨这个医生为什么要强迫患者做这样的一个手术，甚至埋怨他当时还对患者呵斥，逼着病人咳痰，还要给他吸痰，那这=可能就是因为这个原因，导致这个患者才发生了这样的结局。
所以你看，当结果不一样的时候呢，患者家属对于医生的情感可能会发生一个180°的转弯。不管患者的结局如何，那这个患者的病例都可能给我找个医生增加一点经验，那我也许可能会在日后，对于这一类的病人会产生相应的调整，如果我接收的正向反馈越多，我可能就会更愿意和未来的患者一起去冒险，而前面我接触的几个病例都是家属的诉讼，或者说埋怨和指责，那我的心可能在千锤百炼之下，是否还能够选择与患者共患难、共生死，那就要打一个问号了。
所以我说，医生其实是最知道怎样的决策是在当今、当下的医学体系是最好的，那面对患者的特殊需求，无论是经济困难还是宗教信仰，他确实是都知道如何能在不影响治疗效果的前提下一起去寻找最优的策略。医生终究不是上帝，但是和患者相比，他应当是更接近上帝的角色。如果任何决策都会因为所谓的“知情同意权”而让患者做决定，医生不担责任，那么患者一定是迷茫的，手足无措的。
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我还记得我曾经叫停了一个家属企图放弃治疗把患者拉走的想法，但是住在ICU的患者恢复的状况，是在往好的方向发展的，即使他目前状况很差。当时我还在实习，老师都说我傻掉了，既然患者想走，又不闹事，那强行把他留下，最后如果欠的钱还不上怎么办，医院没有任何的能力去要债。但是如果患者不走，硬是因为没有钱不给治疗，从道义上医院又是非常被动的。
但是我当时确实是看到患者的血象生化各种指标在好转啊！
所以我就和患者的老婆苦口婆心地谈了好久，劝她再咬咬牙挺两天。她选择了相信，而结果也没有辜负她的相信，患者果真是救回来了。
医生不是神仙，也不会算命。我一直会和患者在术前讲，看病，你可以把它理解为打牌，你在打牌的时候呢，是没法判断打这张能不能赢的，但是你可以通过合理的算牌和推断选择这个赢面最大的打法。医生也是一样的，我们其实也是通过一套科学的方法去寻求一个最好的解决方案。那同时呢，兼顾一些患者的个人需求，但是命运是怎么样的，我们谁也不知道，但就是在这样错综复杂的概率之下，医生必须要冒着一定的风险，带着患者往前走，不可能把他们放置在某个地方，任由他们自生自灭。
但是生命对于我们每一个人来说都只有一次机会，我们只能用最大的概率去搏，没有失败重来的机会。
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生了病去医院，一开始并不是件很正常的事情
现代医疗行为不仅仅是医生、患者两个人之间的事，还有医院的存在。
那么医院是一开始就存在的吗？其实在中国，医院的历史也就只有100多年，在清代，民间只有药方和诊所，并没有医院的架构。最早的医院都是通过洋人的教会建立的，可以理解为是以传教为部分目的的一种慈善行为。这是最早的“西医东渐”活动，民间逐渐培养出一批信仰西方医学的医生，但是在当时的社会环境下，人们认为这些西方人各怀鬼胎不安好心，甚至传说这些医院都是把中国人的器官摘下来送到国外去，因此就诊还是不敢到医院的，都是在郎中那里把脉之后拿药就可以了。
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经过几代人的努力，医院才成为就诊重要的，甚至是唯一的场所，而在现如今，不在医院发生的医疗行为，必定会被认为是非法行医，是要面临取缔和处罚的。
那去医院看病并不是一件自古以来正常的事情，但现在为什么一定要有医院呢？有三个原因。
第一，当代的医院越发需要学科的细分和整合。以前的外科医生可以从头开到脚，什么手术都会做一些。但是现在细分之后，像我在胸外科，我只负责胸腔，泌尿外科只负责泌尿系统，妇科只负责女性的盆腔脏器。虽然一个专业医生手术会得不如过去的医生那么多，但是我们可以把一种疾病做精做细，做到专业的极致。但是一个人很可能不止生一种病，所以学科之间的整合就需要医院这样的平台。
第二，医院永远是负责托底的。一种医疗行为，只要进行足够多的患者治疗，它势必会产生副反应或者并发症。那么如果是这个医生的个人行为，医生需要为此和患者进行法律沟通，甚至经济赔偿，甚至是民事或者其他刑事的责任。同时患者的过激情绪和行为也会直接针对这名医生发起，导致直接会产生严重的伤医后果。
因此医院在平安无事的时候你完全感受不到它的作用，但是它所制定的流程，其实都是为了在发生纠纷的时候，如何去给患者和医生尽最大的保护。
第三，医院提供的是一个综合平台，现代的医疗不止是医生和患者简单的操作就能解决的，在现代医学当中，它就需要药房、输血、病理、护理、重症监护、手术、检验、放射等等综合的技术平台的支持，才能把一个疾病的诊断和治疗尽可能做好。
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现代医学对于设备的依赖性越来越高了，这并不是医生的水平变弱了，而是我们对于健康提出的需求更高了。
举个例子，我们现在经常有患者准备手术，但是当天被迫取消，不是因为医生和患者不愿意手术，而是因为种种原因血库没血了。而且医院还有很多大的设备，这些设备也使得=医院成为了一个重资产的单位，就需要一个综合平台进行管理，并不可能像过去一样发在谁的家里。
结语
疾病本身并不是人创造的，但是在人类社会，治疗疾病必然是一个复杂、综合的社会行为，它充满了不仅是生命上的风险的博弈，更有人与人之间的信任，还有猜忌，那相信科学、理解概率，这大概就是我们展开这堂疾病课的基础。而在现代社会，开几片药，拍一拍后背，揉一揉病就能好在这个时代已经不存在了。
这不是因为我们老讲的医学水平退步了，而是我们真正开始认识疾病了通过一个医生能够解决问题的事情现在越来越少了，我们更多的会依赖一整个体系的运转，才能够让我们的疾病可以用最小的健康代价和风险来获得最大的治愈的机会，整个医疗体系呢，也会逐渐产业化、规模化、系统化。
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在这样的时代，我非常能够同情和理解每一位患者，你明明接受的是人类几百万年来最优质的治疗，但是也同样获得了更多的焦虑和恐惧感。这其实既是文明的代价，也同样是在医学进步当中的一个阵痛，也是我们正在极力要去改变的现状。
那么，到这里，从下一集开始，我们就一起去医院看看吧！
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