疾病与医学科普16：为什么医生会误诊？如何减少误诊？
疾病与医学科普16：为什么医生会误诊？如何减少误诊？
诊断：作为一种社会行为
诊断，是一个医生在根据问诊、查体及辅助检查的结果对患者生理状态或者心理状态的异常进行的判断。诊，就是视诊，问诊和触诊，断就是判断。
听到这里你可能会问了，啊？问诊和查体做完了，诊断应该就出来了吧？为什么要拆这么细？的确是要拆这么细的，就像我们刚刚拆解“诊断”这个词，如果说前面的查体、辅助检查更偏向于“诊”，那我们这集就是要“断”了。
那说到诊断，首先需要说明的一点是，诊断不仅仅是一个医学行为，它还是一种社会行为。
诊断本身就是一种人为的事情
我们举一个最简单的例子，例如你得的疾病是感冒，你认为你应该吃抗生素，但是你找医生去开，医生一定不会直接开，他一定需要“诊断”，这是从系统上开出抗生素的最直接依据。如果你没有发热和白细胞升高的表现，他就不能给你下“上呼吸道细菌感染”的诊断，而没有这个诊断，作为医生，他就没法给你开具任何抗生素，系统都操作不过去。当然这个我们抛开一个前提，就是这个医生他是一个完全实事求是的医生。
每个诊断都会存在客观及主观的标准，只有符合一定的标准即可做出这样的诊断，而所有和疾病有关的用药、操作和手术，也都需要在诊断成立的情况下才能进行。
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那什么叫客观标准，什么叫主观标准呢？
我们前面说的辅助检查结果，都算是客观标准。
例如患者连续两次血压，收缩压大于等于140mmHg或者舒张压大于等于90mmHg，我们就可以诊断这个患者为高血压病，这就是客观指标，是测量得出的，而不是我自己猜的。或者发热超过38.5°C，大于3天，甚至我们的核酸检测阴性和阳性，这些所有的检测你都可以理解为是客观标准，意思就是说这个标准无论你有没有学过医，无论你是否有医学知识，这个标准的判断都是固定的，不掺杂人为因素的。
但是诊断当中也有相当一部分标准属于主观标准，例如张力性气胸，也就是最紧急的一种气胸，它的诊断标准之一就是，进行性的呼吸困难，意思就是越来越重的呼吸困难。那么这个越来越重怎么评价，就需要医生的经验了，有经验的医生可能很快就能发现并且判断，而有的医生会犹豫很久，甚至有可能错过最佳的抢救时机才发现。
所以，诊断不仅能够描述疾病，更能够给医生的行为提供一个可靠的、客观的指导。而我们平常所理解的诊断，既可以是对这种身体变化的描述（发热），也可以是这种变化背后的原因（肺部感染），更可以是这种变化产生的后果（呼吸衰竭）。
同样的，诊断对于患者来说也很重要。除了描述疾病，在生活中还有方方面面的作用。如果你有了工伤鉴定的诊断，你才有机会获得理赔；有了伤残的诊断，你才能享有和伤残人士相关的待遇。而如果你不小心背上了一个肺结节的诊断，那么你购买大多数保险的时候基本都会被拒绝；如果你有精神分裂的诊断，那么大多数工作你可能都无法正常应聘。
因此，诊断具备一定的法律意义。也因此，医生所下的每一个诊断，都需要谨慎而负责。
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诊断，是人类理解并且对抗疾病的方式，会随着人们对疾病认知的变化而变化。例如说“超重”，这就是在旧有疾病的基础之上创造新的诊断，因此就有了相关医美项目的手术。
同时，也有一些诊断在慢慢地消失，例如“血稠”也曾经在很多国家的医学当中作为一种诊断出现，而随之而来的是放血疗法，其中，著名的美国首任总统乔治·华盛顿就是死于放血。
可以说，在怎样的医学逻辑下，人想要对患者采取怎样的操作，就会产生怎样的诊断，它并没有一套绝对的标准和定论。当然，医生是不能随便创造诊断名词的，目前世界上通用的是ICD编码，全名叫做国际疾病分类（International Classification of Diseases、ICD），是WHO制定的国际统一的疾病分类方法，它根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，使其成为一个有序的组合，并且用编码的方式来进行展示。这样的话就可以让国际之间针对同一种疾病进行分析和统计。
不过还是要吐槽一下，这套ICD编码在使用的时候也有很多情况还是无法完全套用的，所以我们医生只能选择最接近的那个选项。
所以，无论从何种角度来看，诊断，这个看上去只是针对疾病本身的判断，看起来很公正和严明，这都不仅仅是一个生物医学行为，而是由一个医生做出的、具有社会意义的行为，而之后的医疗决策就更是了。
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医生要怎么下诊断
诊断的重要性不言而喻，下一个诊断，患者所有后续的治疗，甚至是报销，都要按照这个诊断走，有的诊断甚至可以跟一个人一辈子。
那么究竟怎样的流程获得的诊断，才可靠呢？需要有三个层次。分别是，症状，查体，辅助检查。
我经常问诊的时候发现患者说自己有冠心病，但是职业习惯要求我明确和细化这个诊断，所以在询问的时候我经常会问，你这个冠心病是怎么诊断的，患者支支吾吾地说医生说的，我也不知道，经过仔细的盘问，我有时会发现冠心病这个诊断是当时的医生相对随意下的一个结论，或者单纯是为了开药，比如像阿司匹林而敲上去的，所以也并没有那么充分的证据。
你看这就把我们之前两集所了解的内容全都用上了。既然给你诊断冠心病，那你首先要有冠心病相关的症状，比如像胸闷等等。而如果给你诊断肺癌，你就需要有肺癌相关的症状。如果早期肺癌没有症状，那你理论上就不该有症状。所以你的症状要和疾病的症状大部分对应才可以，如果对应不上，就可能是哪里出了问题。比如你自己诊断自己是肺癌，但是你的症状是大便里有血，这两个就明显对不上，症状它是诊断可靠性的一个保障。
我们之前节目也讲过，有些医生朋友她并不那么注重体格检查，但是如果一个患者他拿来一个冠脉造影，说多支的冠脉狭窄超过90%。但是疑问症状患者说从来没有过任和胸闷的感觉，爬楼都是一口气能上十楼。那么你下一步要做什么呢？作为医生，你要好好的让患者和当地的医生确认一下到底报告有没有发错，会不会出现其他的意外。
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第二个是查体或者体检，如果患者是宫颈癌，但是你在体检的时候有没有发现问题，和上面的问题相似的是，如果你忽略了患者的症状，你也不查体，就通过患者的报告去看病，那么你终究可能会在阴沟里翻船。因为一切报告都有可能出现错误，哪怕这个概率再低。但是如果你完完全全相信别人，你就有可能让你和患者陷入不覆之地。所以在这里也提醒大家，如果你有了报告，你就一定需要让医生明确一下这个报告到底是不是属于你。
另外，还有的人会看一个报告就可以诊断了，但医生又给你再开新的检查单，你感觉医生一直在查来查去，其实也是正常的。通常，我们都是按照结果一步一步走向真理的，如果一下子就把所有检查一起开给你，看上去是节省了时间，但是会有更多的患者做了很多不必要的检查，这些患者就会反过来觉得，是过度检查，过度治疗。所以报告这个东西它一定要明确它的可靠性。
我给你讲个可怕的事情，有的医院里医生搜索患者报告的时候，用的方法是在系统当中输入患者的名字，但是好巧不巧，有的时候刚好一个病房内有两个患者都是乳腺癌，都叫比如说杨淑芬，一个是左边，一个是右边，如果你不查体，不去对应和确认患者的话，后果是可想而知的。
第三个维度就是辅助检查，它在当今医疗当中是非常重要的。虽然我们经常讲不能够唯检查论，但是如果你不看检查，那么我们的医学其实也是倒退的。反过来，如果你完全忽略掉症状和体检，那你确实有可能被检查带进阴沟。所以说症状、体检和辅助检查这是在医学思维里面非常重要和关键的三个不同的维度。只有这三者都相互吻合或者大多数吻合的时候才能够让你的诊断大概率是正确的。
但是有很多标准也都有很多条，但是大部分临床患者的情况都不会那么典型。比如上一集我们聊过，我是有“天才病”——马凡综合征的潜力的，总共是11条标准，符合7条即可确诊，我的手和肢体能达到的标准有4条，是属于症状和查体的部分，老师说我要不要再做个核磁和B超，这样可能就能再多个3条，就能确诊了！那我肯定不做的哈，难得糊涂。
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而且更多的情况，是你的症状查体和检查，符合很多个疾病的特征。我记得最典型的例子就是在呼吸科轮转的时候，我们开玩笑有个大夫是“结核大夫”，只要是每次查房的病例她基本就是一句话，“我觉得不能除外结核”。这句话的意思是，患者不管有发烧，没有发烧，有呼吸困难，还是没有呼吸困难，他总是觉得不能排除结核的可能性。
因为当代的结核病并不像过去那样典型。有的患者发热的温度并不高，有的患者甚至很少有发热和盗汗这些结核病典型的表现，所以在诊断的时候困难很大，这也就是目前机器无法完全取代医生的重要原因之一，很多的症状和体检都是模棱两可的，而医生需要在当中凭自己的直觉来进行下一步的治疗。
比如我也经常看到患者没有发烧，没有咳嗽，只是肺里面有一块阴影，不能判断是肺结核还是肺癌的时候，医生根据主观的判断认为它是结核。患者这个时候有非常强的心理压力，也有非常强的不信任感。只有在什么时候只有在患者进行了一两个月的抗结核治疗之后，做了一个 CT 发现病变确实变小的时候才认为真的是神医。但是如果我们换个结果，如果是两个月的抗结核治疗之后，结核的这个病灶它没有变小，那是不是就会给这个患者带来更大的焦虑感，也会让他失去对医生的信任。
那这样的病人我见过很多，但是也经常是患者自己不相信是结核了，我们选择了手术，那么切下来发现还是结合。但是这样的话我们也符合诊断的一个逻辑。就是当我们不能除外它是一种非常严重的疾病的话，在我们没有更好的判断条件的前提下，我们也一样会采用更加有创的方式，这个就是我们后面会聊的治疗决策选择的问题了。
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为什么医生会误诊？
误诊这个事吧，只能说真的是太常见也太容易了。
不说别人，就说我们自己的专业，肺结节。我自己有没有看走眼过？一定有。几百张CT小片子，我要在里面看过每一张之后，才能放心地告诉对方，你这个片子没事。
医生做出一个“没事儿”的决断，是需要功夫，也是需要担责任的。我们经常看到患者有个肺结节需要手术，然后再问她以前有没有发现过，她说从来没有，以前都是正常的。但是我们找她要来之前的片子的再进行对照的时候很有可能就发现，那个结节原来就在，只不过比较小，而且藏在一个比较隐蔽的地方。
但是我们是通过一个比较大的结节往回去追溯。但是即使把我们放在当时那个医生的角度，我们也可能看漏。
那么为什么医生会误诊，背后的原因有哪些呢？
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原因1：疾病的复杂
首先，疾病是复杂的，不可控的，我们时刻要保持对生命的敬畏，因为生命太复杂了。我们对于身体，了解得实在是太少了，至少目前我们用自己的大脑，都无法清楚地解析我们的大脑。
我记得上学的时候总是会看一本叫做《误诊学》的杂志文章，上面总是记载一些稀奇古怪的误诊病例。
有的时候，不是误诊，而是漏诊。在《误诊学》当中记载了一个患者，诊断非常明确，是慢性阻塞性肺疾病，确切一点说就是肺气肿，导致他的呼吸很急促。当他说感觉憋气的时候，所有人就都按照最常规的的慢阻肺的方法来治疗，他说呼吸困难加重的时候，医生就加倍了相关的药物，但是最后他突然有一天护士巡视的时候发现叫不醒了，肢体也已经凉了。
最后家属要求尸检，才发现患者是因为急性心梗去世的。
你看，肺的问题会导致呼吸困难我们都知道，但如果心脏功能不好了也会导致呼吸困难，但是当所有人的注意力都集中在肺这个器官，如果下面的医生不质疑，上面的医生不审查，就容易让人失去对其他器官问题的判断。但凡是有人能想到，查一个心电图，或者查一查心脏损伤的标志物，都能够更早地发现并且采取措施。
所以误诊的误，就是错误，而是一长串链条当中产生的，不一定都是医生的疏漏。误诊学当中出现非常多的是有机磷中毒，也就是误服农药中毒，为什么会产生误诊，是有机磷中毒的症状很难确认吗？不是。如果你知道患者喝了农药，结合症状你就很容易会想到，但是关键是，如果你不知道，或者是别人不让你知道呢？
带病人来的村民完全不知道他的情况，又或者担心告诉了医生会惹上官司，就绝口不提，就说他没有喝过，那么医生看到这样一位失去意识，又血压心率异常的患者，很多时候就会朝另一条路越走越远了。
通常更多的情况是，我们总认为人体会像机械一样，如果哪个齿轮坏了，就会导致流水线不能工作，而只要我们通过排查发现问题，更换齿轮，一切就完好如初。但是很可惜，人体的问题更复杂。在医学思维当中很重要的一点，叫做“一元论”，也就是医生要尽可能用一种疾病来解释患者的所有问题。
例如患者发烧，白细胞增高，查体发现腿上长了个包，同时也有焦虑，腿痛，浑身虚弱，这种情况用一元论解释，就可以理解为，患者腿上长的是脓肿，脓肿产生的大量细菌通过入血导致了菌血症，因此出现了发热、虚弱和白细胞增高的情况，甚至如果患者逐渐出现休克，那么可以认为是感染中毒性休克，这样就全部解释清楚了。
但是很可惜，在临床实践当中，这样的情况太少了，人怎么可能按照教科书的方法生病，总有很多地方不那么符合。一个人既可能有心脏的问题，也可能有肺的问题，因此你就需要去判断到底目前患者最迫切要解决的问题是来源于什么，当人的问题越来越复杂，并存的疾病越来越多，对诊断造成的混杂因素就会进一步增加。
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原因2：人的不可控
另外，只要是人，干什么都有可能犯错。
在疫情防控期间，不管是当年的武汉，还是现在的上海，你都可能会注意到一个情况，就是当全国人民都关注一个地区工作的时候，你会发现什么都是会出问题的，配送也会出问题，医疗也会出问题。没错，只要是人做事，就一定可能会犯错。
这一点其实自然不比多说，大家也都能够理解，但是大家就是不希望医生的错误发生在自己和家人的身上。那么在诊断这个环节，医生都能做点什么来保证自己不要酿成大错呢？
首先，医生会慢慢地更多依赖了设备，因为设备是很少犯错的，或者说，设备的错并不是自己的错。如果自己摸肚子的时候没有诊断出阑尾炎，但是做了腹部CT，明确提示了阑尾部位的肿胀、炎症，那这个时候是信自己还是信机器？当然是信机器。
除此之外，医生需要进行一个交互的验证。比如我们在学习的时候要求，当患者给你片子的时候，你先看片子，再看影像学的报告，这样的话，可以从临床、影像医生两个角度对片子进行诊断，换句话说，即使是有一个人因为不小心，不仔细，漏看了，另外一个医生也一般能补上，两个医生同时犯错的几率，在各大三甲医院来看，就会大大降低。
还有一种更重要的手段，就是查房制度。查房其实如果真的参与，就发现这个词的使用场景还是很宽泛的。有的时候是真的跟着主任一个个房间地转，看看病人的情况，确认病人目前的治疗合理可行。很多外科因为平时要手术，所以都会有早晚各一次的查房制度，早上转一圈，不瞌睡，晚上转一圈，睡得香。大夫查房的经典语录就是，特别是外科，都是：挺好的啊？挺好的就行，吃了吗，放屁了吗？好的。然后走了。
这就可以了。因为你看到了患者的情况，关注了你最想关注的某些信息和特征就足够了。
查房本身也分一级二级三级查房，所以完整的制度叫做三级查房制度。一线医生接诊之后的查房是一级查房，之后主治医师要求入院24小时之内要有一次查房，算二级查房，而副主任以上级别的医生要求入院3天内有一次查房，每一级查房的目的，就是努力去纠正前面可能犯下的错误。
现在有很多医院写病历的时候，都是在抄模板，但是作为三甲医院，三级查房的制度万万不可小看。在一线忙得晕头转向的时候，什么错误都能够发生，左右不分的，病人搞混的，答应开的药忘记开的，一切人可能会犯的错误，医生都可能会犯。
但是实际的查房也有很多其他的形式，比如在办公室里面，对每个病例进行检查，对重点的疑难的疾病进行讨论，甚至对于需要多个学科参与的情况，还需要多学科查房，大外科查房，甚至全院大查房。
例如一个有肾功能不全需要透析，肺部有感染，胸腔还有积液，心脏还有支架的脑梗患者，他的治疗就更需要全学科的努力，而且需要强有力的组织者，让大家为了让患者活过来去努力拼一把的，而不会觉得因为自己揽了活就给自己科室惹麻烦。
所以多学科查房有些地方会沦于形式，但有些地方确实能够解决患者的问题，它是把人当成人去围绕的，而不会让一个人特别是在没有行动能力的时候到处去跑的。
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治疗才是最好的排除法
另外，很多情况下，确实只有治疗才是最好的排除法。
没办法，有很多时候都是，诊断不清楚，治治看吧。听起来似乎又是非常耸人听闻，医生怎么能够在不明确诊断的时候去试试看呢？
我们试想一种情况，患者现在的诊断就是搞不清楚，天天发烧，器官逐渐衰竭。在这种情况下，医生有70%的概率认为是自身免疫疾病，30%的概率认为是感染，那怎么办，这个概率我们可以姑且认为是 10 个专家，7个认为是自身免疫病，3个认为是感染好不好？
那总不能眼睁睁看着患者越来越差，我们就一定要逼那个三个人认为是自身免疫病，所以必须就需要有担当地进行决断，选择概率更大一些的那个诊断，然后通过治疗来进行佐证。
不止是疾病的诊断，就连患者一个身体状况的诊断都是这样。患者在手术之后出现心率加快，120次每分（正常是70-80）。这个时候告诉你一点点医学知识，有两个点会导致心率加快。一种是患者入量不足，也就是因为手术所造成的脱水，人在脱水的时候，口渴的时候，心率是会加快的，这样才能把足够的血液射向身体各处。
但是还有一种可能性，就是患者既往有心脏病，患者又说胸口闷，那有没有可能是患者体内的水太多了，导致心脏功能衰竭，因而肌力变弱了，从而出现的心率快？又或者是假设因为患者肾功能不好，尿量也没法作为衡量指标呢？你怎么办？
有一种治疗方案，就叫做补液实验，也就是拿250毫升的盐水在5—10分钟内滴完，观察血压和静脉压的变化，来看患者是不是缺水。比如说补液了之后，患者的心率降下来了，就证明患者确实缺水。但是如果补液之后，患者的心率不降反升，就说明方向反了。
诊断终究是一个人通过种种迹象进行的判断，它终究有人的主观因素。做医生，就要反复在自己的误诊，和其他人的误诊当中不断进步，才能够培养出自己对于线索敏锐的直觉。
我记得之前有一个很传奇的内科医生，在大家都怀疑是肝癌的时候，他就是因为偶然问了一下患者是从来哪里来的，才得知患者一直住在云南的乡下，最近夏天经常下水游泳，所以他提出，有没有可能是血吸虫病，而不是肝癌，就是一种寄生虫病。最终证明他是对的，但是那么多大专家的查房，也都没有想到过这个病，毕竟这个疾病在当今已经非常罕见的了。
所以，今天我们讨论的诊断，它必须是建立在非常完备的症状、体检和辅助检查的基础上才能够实现的，更是要在三级查房的制度保障下，才能够让犯错的几率尽可能趋于零。
在我看来，保持人的谦逊，丢掉医者的高傲，如履薄冰，如临深渊地对待每一个患者，可能是让我们在这个行业存活，并且对患者更负责的最重要的法则。医生一定不能够傲慢，认为这个病我见多了，就是这个不可能是别的这个就终究会使自己犯错。
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最后，我们可以给一些建议。那如何从患者的角度，减少自己被误诊的概率？
首先，就是必要的时候可以考虑所谓的“第二诊疗意见”。
最早的时候，老师和我们讲，说中国的患者不相信中国的医生，但是国外的患者看完医生之后，如果再找第二家医院就会被认为不信任医生，会留下记录，对诚信是有损伤的。
但是干的时间久了，我也越来越发现，在中国如果看完一家医生之后觉得不放心，再看一家确实是一种选择。不同医生的水平，情绪，态度，所处的状态不同，有时候确实能得出两种不同的诊断，虽然不一定只有一个是对的另一个就是错的，但是这样可以一定程度减少误诊的发生。特别是在一些非常重大的医疗问题上，例如癌症等。
第二，自己的病情要认真地和医生表达，不要没听懂装听懂，或者故意隐瞒病史，这有可能会使得医生的判断发生严重偏倚。
第三，检查确实是当下非常重要的辅助手段，说句实话，如果检查结果做出来，哪怕没有医生，你自己都能看出个大概。
另外，用药的治疗效果要认真反馈，有的时候药物的效果是通过自身感受来体现的，例如镇痛药，安眠药等等，有的也是通过检查来反馈的，例如抗肿瘤药物使肿瘤减小，你的感觉变化可能并不明显。
但是如果你已经听医生的休息观察了一段时间，甚至是治疗了一段时间，无论症状还是检查都没有发生变化，你和医生都要重新审视一下，到底是不是方向出了问题，是不是在你们都公认的诊断背后，还藏着真正的元凶？
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