医学知识讲座 49：应该如何面对死亡？（下）
如何让死亡这个过程，没痛苦，有尊严？这就要依靠医疗的温情，这就是第二个层面。无论是过度抢救还是治疗不足，都会给病人带来痛苦。
过度抢救，用各种先进的仪器和设备，让死亡的过程技术化，虽然延长了生命，但是同时也延长了痛苦。治疗不足，没能及时有效地干预死亡过程中躯体的疼痛和各种不适，同样也让这个过程充满痛苦。
缓和医疗让死亡更有尊严
有学者认为，英国、美国、日本，还有中国台湾地区，死亡质量指数排名靠前的一个主要原因，就是率先推行了缓和医疗。缓和医疗就是用医疗的温情让死亡更有尊严。
世界卫生组织（WHO）给缓和医疗（Palliative Care）的定义是这样的：
缓和医疗是一种提供给患有危及生命疾病的患者和家庭的，旨在提高他们的生活质量及面对危机能力的系统方法。
通过对痛苦和疼痛的早期识别，以严谨的评估和有效管理，满足患者及家庭的所有（包括心理和精神）需求。
缓和医疗有3个原则：
1. 重视生命并承认死亡是一种正常过程；
2. 不加速也不延后死亡；
3. 提供解除临终痛苦和不适的办法。
缓和医疗既不让晚期病人等死，也不是给他们虚假的希望，它是在最小伤害、最大尊重原则上，让病人舒适和有尊严地死亡。
对于缓和医疗，有着各种各样的叫法，比如，姑息治疗、安宁疗护、舒缓医疗等等。它最早是20世纪60年代由英国的一位护理学家提出并开展的，后来逐步在很多国家得到了很大程度上的推广。在中国大陆地区，起步较晚。
缓和医疗得到了很大程度上的推广。
了解缓和医疗，必须避免一些误解。首先，缓和医疗不是安乐死。缓和医疗不加速死亡，也不拖延死亡。它和安乐死是不同的，安乐死是用一种相对激进的方法，为了减免病人的痛苦，加速死亡过程。
在世界上包括中国，安乐死可能一时半会儿还很难被大众广泛接受，但是缓和医疗相对于安乐死，就更容易被接受了。其次，缓和医疗不是“顺其自然”。
多数死亡的自然过程是充满痛苦的，顺其自然不人道。缓和医疗是用积极的医学手段去干预痛苦，它最重要、最核心的一点，就是缓解痛苦，让病人有尊严地去世。比如：
• 补水，不让病人脱水而死；
• 应用吗啡等镇痛药物，不让病人忍受疼痛的折磨；
• 帮助病人活动肢体，减少肢体僵硬的痛苦；
• 处理恶心呕吐，帮病人缓解焦虑、躁动、谵妄，使用利尿剂减轻病人水肿；
• 给予吸氧、使用药物减少呼吸道分泌物，以改善病人呼吸困难。
这些医疗措施都是缓和医疗重要的手段，可以大大地改善死亡质量。毫无疑问，这是最人道的做法，它是用医学让病人可以有尊严地走完生命最后一程。
最后，缓和医疗也不仅是纯粹的医学干预，应该是身体、心理、精神三个层面的全方位干预。缓和医疗的概念和原则，体现了医学的温情。
生前预嘱是更好的选择
但是问题来了，每个人又都是社会和家庭中的人，尽管生命权决定归病人自己，但是在现实中还是充满困境。比如病人昏迷，或者其他情况失去选择的能力，这个时候如何保留生命的尊严呢？
家人意见可能相悖，无法协调，甚至公开对质，互相谴责，闹到法院的案例比比皆是。推行尊严死和缓和医疗在现实中，又会面临各种各样的现实困境。
那怎么办呢？这就要讲到这节课的第三个层面：社会的支持。先请你看一封信。
2017年3月12日，著名作家琼瑶老师在Facebook上公布了她的公开信，这封信是写给长子陈中维和儿媳何秀琼的。原文太长，以下为节选：
虽然中维一再说，完全了解我的心愿，同意我的看法，会全部遵照我的愿望去做。我却生怕到了时候，你们对我的爱，成为我“自然死亡”最大的阻力。
我的叮嘱如下：
一、不论我生了什么重病，不动大手术，让我死得快最重要！在我能做主时让我做主，万一我不能做主时，照我的叮嘱去做！
二、不把我送进加护病房（ICU）。
三、不论什么情况下，绝对不能插鼻胃管！因为如果我失去吞咽的能力，等于也失去吃的快乐，我不要那样活着！（鼻胃管是经过鼻子放到胃里的营养管。）
四、同上一条，不论什么情况，不能在我身上插入各种维生的管子。尿管、呼吸管，各种我不知道名字的管子都不行！
五、我已经注记过最后的急救措施，气切、电击、叶克膜，这些全部不要！帮助我没有痛苦地死去，比千方百计让我痛苦地活着，意义重大！千万不要被生死的迷思给困惑住！（叶克膜就是ECMO，也叫“魔肺”，用于支持呼吸和心脏。）
遗嘱和治疗
琼瑶老师的这封信本质上就是一种生前预嘱。生前预嘱是在人具有清晰思维的情况下，对自己的生病或者死亡过程提前嘱托。
尽管我个人认为，琼瑶老师这里面说的很多情况，今天的现代医学还是可以治愈或者恢复的，但是这不是最重要的。最重要的是，她作为一位知名作家和公众人物，用生前预嘱这种形式，提倡科学看待生命和死亡。
相比于家人的意见不一，或者因为亲情不舍割离，生前预嘱就是一种更好的选择。生前预嘱需要社会的支持。
凡是年满18周岁，具有完全民事行为能力的人，都可以通过这种方式对自己的生命作出安排。在我国，已经有了生前预嘱的公益组织和网站，你如果有兴趣也可以去看看。
生前预嘱的内容通过“我的五个愿望”来实现，包括：
一、我要或者不要什么医疗服务。
二、我希望使用或者不使用生命支持治疗。
三、我希望别人怎样对待我。
四、我想让我的家人和朋友知道什么。
五、我希望谁帮助我。
在有些国家，通过立法支持生前预嘱的实现。
比如1976年，美国加州通过了《自然死亡法案（Natural Death Act）》，允许不使用生命支持系统来延长不可治愈患者的临终过程，也就是允许患者依照自己的意愿自然死亡。
在我国，尽管生前预嘱不像遗嘱那样有《继承法》的保护，实践层面会有不被遵守的法律风险。但是毫无疑问，它是推动有尊严死亡的一个有益探索。
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