高血糖科普10：关于糖尿病的并发症
前面的课程里，我们把高血糖的危害，怎么预防，怎么逆转，到怎么治疗，都捋了一遍。这些内容的前因后果，以及能做什么，都还算清晰。这一讲，我们还剩下一个硬骨头要啃，就是并发症。
如果高血糖一路发展，进入到了糖尿病阶段，就需要面对并发症的问题，像神经病变、视力减退、皮肤溃疡、心梗、脑梗等等，一系列凶险的并发症。
听完前面的课你就知道，要来到这些并发症，就得走过血糖波动异常、糖尿病前期再到糖尿病，一步一步，风险早就埋下了。所以，每一个血糖有风险的人，都应该知道，不好好控制，会走到一个对于医生来说，都最难搞的境地。
为什么糖尿病并发症如此凶险
你可能想问：高血压、高血脂也都有并发症，我们在之前的课里讲过，只要把这两“高”治疗了，并发症自然也就解决了。到了高血糖这里，为什么就变难了呢？
这是因为，跟其他两“高”相比，高血糖发展来的糖尿病并发症有两个特点。
一呢，高血糖是一个波及全身器官的病变，简单来说，凡是要用到血糖的器官，都有可能成为受害者，所以伤害范围特别广。而高血压、高血脂的并发症都比较集中在大的血管里，没有高血糖那么厉害。
二呢，就是高血糖和这些并发症之间的因果关系并不明确。过去数十年的研究中，我们知道了高血糖最后会走到并发症，但是这并不代表，我们搞明白高血糖为什么会引起这些损伤，也不清楚血糖降下来之后，这些并发症会不会好转。
你看，危害全身，关系复杂，还不大搞得清楚怎么治，相比较前两高，高血糖在医生听来也是最最头大的。
近几十年的医学研究，我们已经在糖尿病并发症的问题上有了一定的突破，但是离完全解决还有很远的路要走。只有明白了医疗有很多无奈，我们才能抓住最合适的时机，进行干预和逆转，为自己的健康负起责任。
糖尿病的并发症很多，但医学上，我们基本把它们分成三种类型：一是大血管损伤，二是小血管损伤，三是神经病变。这三种病变有时是单独发生，有时会在同一个器官上一起发生。当下的医学，解决这三种病变的边界都在哪里呢？我带你一个一个来看。
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大血管损伤
先说最凶险的一类，大血管损伤。
所谓大血管，就是指你熟悉的心血管、脑血管、下肢动脉等等。具体表现出来，就是心梗、脑梗，下肢动脉栓塞，每一个都很要命。这部分并发症，一般是发生在糖尿病后10-15年的时间。
一般人会觉得，按照现代医疗科技的水平，只要不是发生了猝死，送到医院就都有机会，医生一般可以用药物把血栓化掉，或者用球囊、支架把血管通开。但是，糖尿病人的血管堵塞，往往没有这样的幸运。
为什么这么说呢？我来给你讲一个真实的故事，我前面提到的小吴，42岁，大面积心梗来找到我。在诊室里，他用特别低沉的声音告诉我，之前就诊的时候，医生没有给他放支架，我瞬间就有了不好的预感。
果然，当我看到他的心脏血管造影结果时，和预想的一样，心脏上三条最主要的供血血管，都发生了严重的堵塞，而且几乎所有的血管都像线一样细。医生之所以没有给他放支架，是因为已经没有地方放了。放了前面，后面是堵的，放了这根，那根也堵的。
小吴带着最后一丝希望，问我能不能想想办法，不做开胸心脏搭桥的手术，我想了半天安慰他的话，最后只能叹了口气，摇摇头。
你不要以为像小吴这样的是少数，事实上，如果是糖尿病引起的心梗，基本上都是这样的结果。原因就是，它对血管的影响是一整段的，而高血脂、高血压，影响的就是一个点。这就导致发现心梗的时候，糖尿病人往往整条血管都比较细，根本没法放支架。
那如果不等到心梗，在心血管病变早期就干预，还有救吗？
大约十年前，医学在这个领域依然束手无策，不管我们怎么强化降低血糖，只能眼睁睁看着情况一步步恶化。但幸运的是，最近十年有了不少新的希望。
第一个希望是来源于新药，也就是上一讲我们提到的GLP-1受体激动剂和SGLT2i。这两类新药被明确，可以大幅度降低心脑血管的发病率。
第二个希望是，我们发现，从代谢病共同的底层基础出发，一旦进入了糖尿病前期，如果对心血管疾病的其他风险指标，比如血压、血脂这些，进行比常人更严格的控制，也有明显的效果。
因此，对于高血糖带来的大血管风险，我的建议是，一旦进入了糖尿病阶段，就应该每年评估心血管疾病的风险，努力在早期解决问题。如果到了晚期，以目前的医疗能力，想要以小创伤为代价来解决，就不太可能了。
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小血管损伤
再看第二类糖尿病并发症，小血管损伤。你别看是“小血管”觉得问题不大，其实里面的每个问题都非常可怕。
要是视网膜上的小血管出了问题，表现就是视力减退，直到完全看不见。
要是肾脏，就先是尿中发现蛋白，然后肾功能下降，一直到肾衰。
要是脚上的小血管损伤，一开始是有小溃疡，最后一步一步恶化，难以愈合，甚至进展到截肢。
而且，小血管病变出现要比大血管病变早得多，大约糖尿病5年左右就开始发生了。
那么，对于这一类小血管病变，当下的医学有没有办法呢？
好消息是，对于早期的小血管病变，二十几年前的几个著名的大型实验都证实，只要我们强化控制血糖，让糖化血红蛋白达到6.5%左右，就可以让所有早期的小血管并发症，包括眼睛的、肾脏的病变大大延迟，甚至停在当下不再发展。
但是前提依然是早期发现，如果发展到了晚期，就不那么乐观了。
2018年，一个38岁的年轻人慕名来找我，他说想来替他的一群朋友试一个月，来做我们这里的心脏康复，包括运动处方、饮食处方等等。
我很好奇，一群朋友都要做心脏康复啊？他告诉我，他是北京肾友联谊会的发起人，他的联谊会里30多个人都是糖尿病肾病、需要做血液透析的人，包括他自己。他们也都想运动，但没有健身教练敢收他们。他们对疾病看不到一丝希望，想来找我试试。
于是，我们中心很快就接下了这样一群特殊的病人。但好景不长，很快我们就发现，虽然这样的康复对他们很好，但现实中他们太难坚持了。
为什么呢？不是他们没有毅力，而是身体不允许。
他们每周要3到4次去医院做血液透析，有的还要在家加一两次腹膜透析。透析的当天，身体极度疲劳，不能来康复。透析的前一天，身体存了大量的水，血压极不稳定，也不能来康复。刚透析完的那几天，好容易能来，有的发现低血糖、有的体位性低血压，又要等下次。总之慢慢的，就都放弃了。
他们放弃了自己的生活，因为在他们的生活里，只剩下活着。
我知道，你现在的心情和我一样，就是非常惋惜。如果这些病人发现得早，我们就可以通过各种医疗手段，尽可能不要走到这一步。可是如果到了晚期，就是在医疗能力圈外了。
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神经病变
最后一类糖尿病并发症就是神经病变。虽然这一类病变比起前两种，并不直接危害生命，但它对病人的生活质量影响非常严重。
比如，神经病变可能引起疼痛，疼得五花八门。有脚底向腿部放射的，有肚子疼，有肌肉酸疼，最常见的是烧灼样的疼痛，甚至在皮肤和衣服摩擦的时候，随时都能感到疼。很多糖尿病神经痛的病人，最后会因此患上严重的抑郁症。
而且有症状还算幸运的，为什么呢？因为有50%的神经病变没有任何感觉，这会让他们受了伤也不知道。前面说了，糖尿病人受伤可不是一件小事，足底的一个小溃疡处理不好，甚至会演变成截肢。
在10年以上糖尿病的病人中，神经病变几乎比比皆是，这是糖尿病人最常见的并发症。
对于神经病变，现在能用的策略是什么呢？早发现，早预防。在第一次确诊糖尿病的时候，就要进行全面的神经系统检查，能不能感觉到针扎？能不能感觉到烫？能不能感觉到震动？像这样的检查，以后每年都要坚持做。
如果确诊有了神经损伤，最好的还是预防，就是让病人保护好自己的肢体、皮肤，不要受损伤了。而最好的治疗，就是严格控制血糖，尽可能让病变放缓脚步。
别的呢？与前面两类那并发症不同的是，在神经病变这件事上，医疗的能力极限特别低，无论用什么药物，血糖控制得多好，它和糖尿病就像是注定被命运捆绑在一条绳上一样，会不可避免地发生。
回顾这一讲，我们可以清晰地看到，目前医学界对糖尿病并发症的治疗有明确的边界。近几十年医学的进步，让我们对大血管、微血管的早期并发症有了一定程度的控制，但如果走到了它们的晚期以及神经病变，医疗的能力就止步于此了。
事实上，在糖尿病并发症来临之前，我们其实有更多的路可以选择。
比如，我们可以在发现糖尿病的第一时间，检查各个并发症的风险，加以控制。
可以在更早的时间发现糖尿病前期，并逆转它。
还可以在今天就避免自己走上高血糖的道路，早早预防。
当我们一起站到医学的边界上，回看这一个个关键选择的时候，就会对当下的健康无比珍惜。
下一讲，我带你了解一个和每个家庭都息息相关的一种高血糖，妊娠高血糖，我们下一讲见。
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