疾病与医学科普03：疾病发生和生活环境有多大关联？
疾病与医学科普03：疾病发生和生活环境有多大关联？
在上一集，我们从各个角度综合地了解了疾病的成因，其中，最重要的，就是环境和基因因素的共同作用。但具体是怎么作用的，今天我们就展开来讲一讲。
不过，在构思这一集的内容的时候，我发现了一个很有意思的事情，那就是咱们汉语的博大精深。其实用三句俗语，我们就可以很好地理解疾病和基因、环境之间的关系。
第一句是，龙生龙，凤生凤，老鼠的儿子会打洞。
第二句是，一方水土养一方人。
第三句是，不是一家人，不进一家门。
遗传基因对疾病的影响
先说第一句，“龙生龙，凤生凤，老鼠的儿子会打洞”，这其实很明显，体现的是遗传基因的影响。
基因遗传病我们都能够理解，也就是父辈的疾病也许会以特定的概率复制到孩子身上，比如像血友病、地中海贫血等等。但是不同的疾病中，基因对于下一代患病的影响是不同的，例如血友病就是一种隐形基因的遗传病，如果父母双方都携带患病基因，那么该疾病发生的概率就是1/4。
医学上还有个概念叫做“基因的易感性”，意思是感染某种疾病的风险概率比常人更高一点。比如说，如果爸爸妈妈得了某种癌，那么孩子得同样癌的概率，比在同等环境下父母从来不得癌的朋友要高一点。
基因的力量当然很强大，但我在这里想和大家分享、强调的是，大多数疾病其实都不是单基因遗传病，而是多个基因参与的，甚至在环境的共同作用下才会产生疾病 。也就是说，基因参与各种疾病发病的比例是不同的，血友病我们可以认为是100%，而心血管疾病，癌症，可能基因的参与就只有80%，60%，甚至50%不等。
所以，如果过度强调基因的作用，一方面会带来歧视，就像近期我们争论比较多的“眯眯眼”的事件一样，撇开审美不谈，这确实是外国人对中国旧有的一种刻板印象，而这种刻板印象也来自于一个经典的染色体遗传疾病——唐氏综合征；
如果过度强调基因的作用，另一方面，也可能会掩盖更重要的致病因素，从而不能帮助我们科学地去理解、治疗疾病。
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环境因素为什么重要
曾经有一段时间，中国绝大多数的食管癌都集中在中原太行山一代，以河南、山西、河北等地为主，其中河南林县的食管癌发病率更是高得出奇。在20世纪五六十年代时，林县有“三不通”，分别是水不通、路不通、食道不通。
甚至还出现过一个很吓人的情况就是：祖孙三代都有人患上食管癌，家族内呈现高聚集现象。所以看起来，这很像是一个遗传性的疾病，甚至还衍生了一些无法估量的歧视。然而，通过研究发现，这个病虽然很难根治，但是不传染，也不是因为当地有什么鬼神之说，而只是一个有一定家族遗传倾向的，也与环境因素有关系的疾病而已。除了基因遗传的问题之外，饮食条件不佳，土壤缺乏硒元素，喜好烫食等因素都有可能增加食管癌的发生率。
在今天，虽然中原地区的食管癌发生率依然很高，但是一系列的筛查手段已经在不断开展。北京大学医学部的柯杨教授更是在这个领域，已经深耕了二十多年，一直致力于发现、早筛食管癌的手段，从而为这个地域的基因易感性形成风险的防御。
有的人会问，既然这个基因易感性和地域的关系这么大，那换个环境是不是就可以改变基因呢？比如一个林县人，去到外乡工作，他的后代疾病的易感性会改变吗？一项瑞典的研究表明，一般认为移民并与当地人种结合的移二代，也就是这个人的儿子辈应当会和当地有相似的发病概率，而和自己的父辈差异很大。所以也有说法称，一个人生命的前20年的生活习惯比基因更能影响疾病的发生。
所以在人口流动非常充分的今天，我们也许父亲来自东北，母亲来自云南，而我生活在杭州，那你可能既有东北的粗犷，云南的神秘和杭州的温婉。但唯独不需要有来自这些地方对自身基因的嫌弃和恐惧，因为那些遗传的事情，对我们今天的影响并没有你想象的那么大。
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环境对疾病的影响
除了前面说到的癌症村的极端情况，可能很多人也看过类似于“中国疾病地图”这样的推文，比如我们想当然会认为四川是不是痔疮比较多啊？因为喜欢吃辣。北京是不是很多肺癌呀，因为有雾霾。那这其实也是我们对于一个地域的刻板印象，都不一定是对的，很多时候是我们先看到了一个现象，然后再找我们熟知的理由去解释这个现象。
这就是所谓的“一方水土养一方人”。一个地域之所以会被“开炮”，其实也应当理解为一种地域特色。但是地域特色和疾病之间的关系并没有那么简单，只有当我们用科学的思维和视角来审视这个地域的时候，才可以明确这片水土中的常见疾病与环境的关系，究竟是相关性，还是因果性。
相关性和因果性
那何为相关，何为因果呢？
比如我们发现，沿海地区的人皮肤癌的比例增加，于是有人会得出结论，也许海鲜会致癌。但实际上，海鲜与癌症有没有因果关系呢，不一定。但是我们知道，沿海地带，特别是赤道附近，日光照射是多的，而紫外线被认为是皮肤癌的独立危险因素。所以，吃海鲜与皮肤癌，有相关性，但并不是因果关系。真正有一定因果关系的，可能是日光暴露和皮肤癌。
那有人会问了，为什么你认为是日光，而不是海鲜，有什么证据呢？科学家一般会有两个方法来确定这件事。
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第一是收集足够多的因素，包括性别、年龄、海鲜饮食、居住地日光情况、经济条件、吸烟史等等条件来进行大样本的流行调查，采用统计学方法平衡所有因素之后，就能判断是否日光是一个独立危险因素。但是这个方法只是基于猜想和统计的结果，存在很多不确定性，容易发现假的因果关系。
而第二种方法更直接，是在有足够证据的前提下，把两组人随机分到日光地域与非日光地域，通过长时间的观察，我们来看哪一组皮肤癌患病率高，从而得出结论。
但通常来说，我么在很多场合都无法真正地实行第二点，不可能我们随便有一个想法，就拿两组人群去做试验。这不但违反医学伦理，对受试者造成潜在的伤害。
例如你想证明抽烟是有害的，你就让一万人不吸烟，再让一万人坚持吸烟，这肯定是荒谬的做法。另外，采用这样严格的随机对照研究，大多数时候都需要数十年才能够得到一个相对肯定的答案，所以在多数情况下，流行病学研究的方法可行性更高。
我举一个例子，地方性甲状腺肿，简称地甲病或地甲肿，是地方性流行病的甲状腺肿。这种病的病因，我们后来发现是由于膳食中碘的缺乏，引起甲状腺的代偿增生、肿大。所以这个病在当时又被称为“大脖子病”，它也是在我国中原一代曾经出现过的，并且是以村、镇作为明显聚集性地出现。现在我们很好理解，这是因为中原地区缺乏海鲜的饮食，所以是碘的摄入不足所导致的。
而在改善饮食，推广加碘盐等等举措实行之后，这个病，就已经几乎不存在了。
这就是一个采用流行病学调查，研究，最后发现因果关系，并且解决的例子。
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然而，水土养人还有另一个特点是，是当它本身出现问题的时候，直到发生非常严重的后果之前，都很难有人能够察觉到，更难发现现象背后真正的因，或者有勇气指出环境中的核心问题。事件的发生，通常是多个因素累加的结果，能从茫茫线索中找到关键点，其实是非常困难的。
所以当年“三鹿奶粉”的事件，真的是感谢那位儿科医生，也感慨他的伟大。他能够从众多的因素中，发现那个真正的罪魁祸首（奶粉），而且敢于大胆地展开研究，最终揭露这个问题。
因此，医学的进步也同样需要社会各界，特别是包括新闻媒体的朋友，包括每个人的参与，才能变得更好的。我们要保留质疑的权利，也要坚信正义的力量。
当然，当下的结论未必永远是正确的，就像在希波克拉底时代，我们认为放血可以治疗疾病，但这明显是错误的。所以作为医生的我们，也依然要不断反思那些看似牢不可破的定律和权威的参考意见。
另外还有一点也是非常重要的，就是不要抛开剂量谈毒性，这一点在近几年我们已经讲得很多了，但是还有一些公众号或者新闻，会习惯性地用一些耸人听闻的标题来传递错误的医学观念，像是把相关性讲成因果性，又或者是抛开剂量去谈毒性。一个最明显的是例子就是东北的烟和北方的霾。
东北的烟与北方的霾
在东北生活过的人想必会懂，每到秋冬季，就是满天的秸秆味道，甚至临近粮食厂的朋友，还能够闻到空气中弥漫的一种像烤红薯一般的味道。生活在北京的朋友自不必说，其实从我小时候开始就一直经历雾霾的困扰，直到近几年才好一些。
其实空气污染一直以来都被教科书定义成肺癌及呼吸道疾病的病因之一，不仅仅是北方这些重工业城市，就连云南这些四季如春的城市，也一样会因为某些特定矿物质的原因，导致呼吸系统疾病增加。
不过在此，我们依旧要从这件事的危害级别上尽可能去搞清楚，因为据我了解，每当雾霾天来临的时候，很多人真的会产生心理上的恐惧，他会感觉每呼吸的一口空气都会导致肺癌。
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在2013年10月17日，世界卫生组织下属的国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer，IARC）发布了一个报告，首次明确将大气污染确定为人类致癌物，并且认定其致癌危害为一级致癌物质，这也就是明确——“雾霾，或者说空气污染对人类是致癌物”。然而实际上，从70年代到现在，肺癌在中国的发病率一直是非常平稳，而近年的轻度增长主要还是由于CT的普及，导致早期的“肺结节”增多的原因。
根据中国权威数据库刚刚发布的2016年的患病数据，肺癌现在的发病率大约是十万分之36，稍低于2014年中国肺癌发病率的十万分之57.13。
所以，肺癌的发病并没有像我们每天焦虑的那样发生井喷，“抛弃剂量谈毒性是耍流氓”，说得确实不错。我们需要理解的是，空气污染的确是心肺疾病发病的危险因素，但是我们也不应当为此产生过度的焦虑。说实话，作为外科大夫的我们每天在手术室里吸入的那些电刀烧灼组织产生的烟雾，可比雾霾要厉害多了。那咋办呢，工作还是要干，生活还是要继续。
生活习惯/小环境对疾病的影响
第三部分：“不是一家人，不进一家门。”这是指生活习惯对疾病的影响。
我所在的科室是胸外科，在出门诊的时候，经常就会碰到一夫一妻两个人来看病，有时候两个人同时确诊，一个人刚出院，马上就要照顾另一个人住院。但是夫妻二人毕竟没有遗传因素，因此除了大的环境因素之外，他们相似的生活习惯，特别是饮食习惯，也可能是疾病的来源。所以我们可以把生活习惯当成是一个家庭的小环境来看待。
我出生在北方，近期在南方江浙一带生活，但是当我回到北方探亲的时候，我就感觉吃下的每一口菜里面都有半勺盐。虽说这不仅仅是北方特色，但是北方普遍的饮食还是偏“重口”的。盐的摄入量增加是高血压的重要危险因素，而高血压又常常是心脑血管疾病，眼底疾病等等的开端。
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还有，南方还有一大特点，就是每年都有几个月处于梅雨季节当中，空气湿润，适合霉菌的繁殖。而在1993年，黄曲霉毒素被世界卫生组织（WHO）癌症研究机构划定为一类的致癌物，是导致肝癌的极强的剧毒物质。这是因为在南方，很多老人经常买许多花生大豆，吃不掉又舍不得扔，也并不注意食物的保存，就很容易滋生这种毒素。虽然是为了省钱，但其实却是付出了更大的代价。
广东这个地方被“地图炮”轰得是最惨的，因为有一种疾病干脆就被称为“广东瘤”，那就是鼻咽癌。2017年，世界卫生组织国际癌症研究机构公布的致癌物清单中，把中式咸鱼也列为一类致癌物。其实不止是咸鱼，在南方的许多地方人们都喜欢吃腌制的食物，腌制食物里的细菌分解盐之后会产生亚硝酸盐，而在人体中就可能转化为亚硝胺，而亚硝胺是强致癌物，可以引起比如鼻咽癌、食管癌等癌症的重要因素。
其实我在书里面也曾经写过，自制的腌菜虽然口感更好，但是所含的亚硝胺的含量是无法监测的。我们在家里就更不可能有什么仪器或设备，去自己检测食物中的亚硝酸盐含量。我们假设，一个妈妈是为了家人常年去腌制泡菜和咸鱼，在乳酸菌发酵1—2周的时候，也就是亚硝酸盐含量最多的时候给家人吃。
那这个时候呢，对于这个妈妈来说，她一定是充分爱这个家庭的，她认为自己腌的泡菜一定是最干净卫生的，没有添加剂的，是家的味道，是健康的味道，比买来的一定好多了。但是我们从另一个角度思考，长期这样吃，癌症确实会悄悄找上门，这其实在某种程度上也属于爱的投毒吧。
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吸烟、室内空气污染
我在一本书里提到过我自己的一个体会，就是在做饭的时候，开了抽油烟机，以为孩子在客厅里玩，结果一转头发现孩子突然站在我腿边，差点烫到他。所以我讲到中国的妈妈们其实真的非常不容易，她们承担了大部分照顾孩子的事务，有的时候可能会担心无法照顾到孩子而不打开抽油烟机，但却为自己的身体埋下了隐患。
我们都知道吸烟的危害，但其实当代女性的肺腺癌发生率是显著提升的，与不使用抽油烟机是关系密切的，这个发现一度还上过热搜，评论区一度让人看到泪目，很多网友分享了自己成长的经历。有的朋友说突然想起为什么自己家明明有油烟机但是妈妈就是一直不开，大概是自己在高中学习准备考试的时候，妈妈担心吵到自己。
所以很多学者也向妈妈们给出了温馨的提醒，一定要注意家庭中的空气污染可能不比外面更轻。无论是二手烟、厨房油烟、甲醛，都有可能增加疾病发生的概率，家应当是最安静的港湾，因此更要定期地排查潜在的风险。
理性面对环境中的风险因素
所以我们今天虽然名义上开的是“地图炮”，但实际讨论的还是疾病的危险因素，包括基因遗传、地域环境因素以及生活习惯等等三个层面，一个地域的人之所以会患一种以这个地域命名的疾病，终究是这三者合力的影响。
没有人喜欢被开“地图炮”，我也不喜欢，但是我们每个人所处的环境可能都隐藏着一些疾病的诱饵，也就是所谓的危险因素，但是我们对于危险因素的正确理解，既可以让我们生活得更健康，也有可能让我们在充分认识之后，就能够放松心态，正常生活。
我自己是不愿意把不同的风险因素标签贴在到处贴来贴去的，不同地域有各自独特的文化，这本来应该就是一件美好的事情。我从来不认为吃一口咸得要命的饭，或者吃一口妈妈的爱心泡菜有什么关系，相反，我感受到的是幸福感，但同时我们在探亲临走的时候我也会说：“妈，你们以后做饭，就少放点盐好不好。”
我们是无法抛弃我们的基因的，有时候甚至无法改变我们的环境，但是我们至少可以一点点改变我们的生活习惯，或者增加相关的检查，才能好好地去爱那些爱我们的人。
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