疾病与医学科普11：深入聊聊医患关系，为什么会产生矛盾？
疾病与医学科普11：深入聊聊医患关系，为什么会产生矛盾？
在我上大学读书的时候，其实是有一门课叫做“沟通与交流课”，专门由医院或者医学院负责人文的老师来授课。教授我们理解医患关系的症结和我们医生群体存在的种种问题。
开始的时候我们年级的学生听课，虽然内容听起来也不是很舒服，但是勉强能接受。结果第二节课我们和年轻一级的师弟师妹们一起听课，气氛就不对了。
老师说，如果碰到纠纷，有人来病房闹事，你们要如何给他们倒水，如何注意自己的语气的时候，有一个师妹就站起来了。
她说，老师，请问您当过医生吗？您现在还在当医生吗？
直接就把老师问楞了。
她继续说，如果当过，或者还在当的话，那这个时候第一步难道不是应该先叫保安么？
总之，整堂课的后半节，基本上就一直是学生和老师的争吵了，这给我留下的印象非常深刻。
当时我就有一个想法，以后如果是我去给同学们讲医患关系的人文课，我不能这样讲。也很巧，前几天，我在上海交大就讲了这门课。
我讲的时候说，如果那道题再问我一次，我的选择也是先叫保安。谈话你可以好好谈，但是自保也仍然是非常重要的。因为你保护的不止是自己，也是同事，更是无辜的患者。
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作为一名一直在一线的医生，我从来不会因为医患关系的紧张就认为人心都是恶的，也不认为频发的伤医事件就会影响我做下去的决心，相反我仍然也更愿意让我的孩子选择去学医。
但是我也同样会在每一个瞬间，都做好自卫的准备。我觉得这不仅仅是医疗，是从事任何一个行业都应该有的觉悟。
每个行业都有自己的无奈和心酸，谁也并不比谁高尚。可但凡是服务业，或者严格地来说，任何对大众有服务属性的行业，任何对人直接产生服务的行业，它都不可避免地要接受和面对形形色色的人。
那么，这些人的特点也一定会服从正态分布，什么意思呢？就是假设人群足够大，他们的各种特点总结到一起来看，你也一定会碰到那种特别不讲理的，也一定会碰到暖心到想哭的，当然大多数，都是善解人意并且耐心配合的家属。
反过来看，每一个所患者碰到的医生，也一般服从正态分布，有脾气好有爱心的，也有冷漠易怒的。因此，医生和患者之间，我们通过排列组合都可以产生复杂的关系模型，更何况在医生和患者之间，还有着医疗行业当中各种各样的工作类型和环节，每一个环节都会给这个模型增加新的变量，从而形成一个更为复杂的无法预测的模型。
那们，我们今天就来谈一谈，为什么明明医生和患者之间有共同的敌人，却总是容易"内讧"？
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医患关系在以前真的很和谐么？
很多老医生都说，过去没有什么医疗纠纷，患者都可信医生了，而且年轻医生的上手的机会也越多，所以我下意识地觉得，过去的人更信任医生，医患关系也更和谐。
直到我看到民国时期的一些诉讼资料。
在宋国宾所编著的《医讼案件汇抄》中提到过这样一个案件。这个讼案发生在1948年12月2日，上海市民张洪源8岁的儿子张二毛放学回家，路过华兴路的时候，不幸被路人的热水瓶烫伤背部，被警官紧急送往西藏北路上海济民医院进行救治。
在济民医院，医师检查了张二毛的伤势后，为伤者“注射一药水针”，打过针之后，张二毛旋即“闭口不能言语”，之后便死亡。张洪源随即便把医生告到公堂，张洪源不识字，但一口咬定是医生的针打多了。但实际我结合自己的理解，即使现在我也见到推药之后过敏性休克的患者。
虽然具体的案件我们无法严格地还原了，但是你能够从案件当中明显地感受到，张洪源内心只有一个想法，我的儿子无缘无故死了，那这一定是医生的错，医生必须赔偿。并且当时的民众对于医疗器械本身就是不信任的。这比现在的医闹还不讲理多了，根本不讲什么科学，只要死人医生就要负责。
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我们再从媒体上看，我们可能听说过，前几年被媒体大肆报道的“缝肛门事件”，说的是一位产妇认为因为自己没有给红包，所以助产士私自把产妇的肛门缝了。当舆论已经发酵到医院无法正常工作的时候，剧情才反转过来，原来是助产士将产妇的痔疮做了一下处理，当然不是缝肛门。而这个记者利用缝肛门作为噱头来吸引眼球，着实是激化了一下医患之间的矛盾。
但是我看了一些过去的报道。在《发现医病纠纷》这本书中提到了一些史料，记载着1930年代，不少媒体经常会有这样的标题：《中央医院又诊毙一孩儿》《西医余生佳过失杀人案上诉驳回》《一年来中央医院用医杀人总结算》等等。甚至在上海著名的《申报》当中，也经常会记载医患双方的隔空骂战，这在今天简直是不可想象的事情。
那说好的在那个一切都很美好的年代，医生和患者都是相互鞠躬互道安好的呢？
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病因之一：医学的不确定性
医生和患者，其实总逃不开因为医学的不确定性而发生问题。这个不确定一方面来自于人体与治疗行为之间发生反应的不确定。
举个例子，手术后致死性肺栓塞是指因为手术导致的下肢等部位的静脉血栓脱落，阻塞了肺动脉而造成的严重呼吸衰竭，致死率非常高，甚至有的患者手术后出院的那一天，刚上出租车，立刻倒地身亡的事件发生。这个概率只有数千分之一，但是科室每年几千例患者，从概率上就应当会发生一例。
如果你是我的读者，我们可以心平气和地都接受这个概率，但是如果不幸发生在我们当中的某个人的身上，我该如何向你解释我当初的善意，你又该如何保持对我的信任？
而医学的另一重不确定性来自于医生。医生并不是神，也不是机器，而是和大家都一样的人。是人就不可能确保100%完美和不犯错。哪怕是机器，也都有突然出现故障的可能性。
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不说别人，就说我自己。
我自认为做中心静脉穿刺非常熟练，甚至有的患者听说我某一天出差不在，会特地要求晚一天住院由我来帮他做穿刺。但即使是这样，也会遇到有的患者穿刺不顺利，导致我发现，患者看我的眼神都不对了。还有的甚至会偷偷问别的医生，拔管的时候能不能换个医生。
老医生告诉我们，顺利的医疗，患者可以接受一切的小瑕疵，但是当出现并发症的时候，患者看到的所有小瑕疵都会被放大。比如你是不是没有问清楚病史，诊断是否存在误诊，检查是否做得齐全，签字是否完备，病历书写得是否及时准确。只要病人提起医疗事故的鉴定，你总能发现些许医生的不足，那这个时候医患之间的关系就从一条船上的队友立刻变成了双方敌对的状态，经常剑拔弩张，让人不寒而栗。
简单来说，医疗的结果，往往是将医患关系导向完美或是破裂的核心事件。
我一直说，我内心里其实不希望我的读者成为我的患者，尽管我很感谢他们的信任，但是我更珍惜的是作者和读者之间的关系。为什么？因为我也害怕医学的未知性。
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如果转变为医患关系，我们之间有可能皆大欢喜，也有同样也会可能一拍两散。
曾经有个患者非常信任我们，她是个上海阿姨，她的手术也是那一天最小的一台手术，手术的前后所有过程都超乎想象地顺利，但是就是在手术后的第一天，患者脑梗发作了，早上7点值班医生就打电话叫我赶紧奔过去。经过了一个中午的抢救，叫了无数科室的专家来医院帮忙，患者算是转危为安，但是就在第二天，患者因为脑梗面积的进一步扩大，临床已经考虑脑死亡，基本上不存在康复的可能性。
我能够明显地感受到，这个阿姨的家庭非常幸福，老两口也十分相爱，孩子也十分孝顺，就连儿媳妇儿都哭着求我们救救她，给她听小孙子的声音，希望她能够醒过来。但是事与愿违，这个过程我们无论怎么反思都无法获得流程和制度上的改进，这个就是医学的局限性。
但是即使是那么温厚的家人，他们也会提出种种质疑，比如抗凝是否有合理运用，发现的时机是否及时，抢救的通路是否最快捷，手术适应症是否合理，换句话说，是不是这个手术就不应该做……
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这个时候你和患者家属之间的沟通时而就会变得紧张，患者家属也会立刻找到各种学医的亲属询问，并且向院方提出合理的质询，比如他会调监控，看抢救的路线是否是最快捷的路线。作为医生，一边要考虑患者的康复，一边也要安慰患者家属的情绪，同时也要提防因为自己的言语失误，会让家属抓住医院错误的漏洞，从而开启后面令人头痛的医疗调节和诉讼。
这确实是患者家属合情合理更合法的权利，但是作为医生，你当然希望和患者之间的交流都是和平的，相互感激的，而并不是相互的质疑和指责，没有人会发自内心喜欢这件事，只不过很多时候我们又不得不去硬着头皮去接受。
所以我真心希望我的读者就是我的读者，我们可以一起探讨和理解医学更多的可能性，而不是去为了鸡毛蒜皮的是非互相扯皮。
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病因之二：主导权的争夺
在一场婚姻当中，通常会形成这样的一种结局，一方相对主意多一些，要求高一些，而另一方相对服从多一些，忍让多一些。一般来说，虽然我们都鼓励男女双方平等，但是不得不说，这样的关系稳定性更高一些，或者说，不管它对或者不对，你想或者不想，应该或者不应该，最终都可能会慢慢衍生出这样的关系。
如果把医生和患者的关系也比做一场婚姻，那么医生在最开始的时候通常是占据主导地位的。而如果说爱情是一次短暂的顺利的治疗过程，那么婚姻就可能是一场漫长的恢复过程。
短暂的爱情，你们双方可能都沉浸在对对方的信任和欣赏的过程中，觉得对方怎么都好，如果对方有不舒服的感受，那可能也一定是我的问题，我应该怎么做，才能让对方感觉开心？
但对于婚姻可能就不一样了，婚姻是漫长的，婚姻当中你看到的不止有对方的优点，也有无数对方的缺点，更重要的是，婚姻要经历太多的细枝末节，鸡毛蒜皮的拉扯。慢慢地你会失去对对方绝对的崇拜和迷恋，而更多感受到的是对方对你造成过的伤害和持续的支配，甚至用现在的词讲叫做PUA。
如果你有生病住院经历的话，你也许也会觉得你的医生在PUA你，比如说你下地活动不及时他会凶你，你吃饭吃得不好他会说你，你有的检查不愿意做他会骂你，当一切久了之后你会想，凭什么你要对我这么凶呢，为什么不能客气地向我服务呢？我也是个病人呐，我也是个人啊，更何况我也不是没交钱呐。
特别是你发现，医生怎么连你平时吃的药也没有问过，直到手术前你主动提出你吃了阿司匹林医生才说那要停掉手术，然后反过头还要怪罪你为什么没有说，或者是护士发药的时候发错了，你仔细看了才发现是其他床位的药，又或者医生答应你的事情总是忘掉，你无数次地想要劝说自己说，是医生太忙了，但是关乎人命的事情你又无法再忍耐下去。
于是，你们之间的关系也会慢慢发生微妙的变化。
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所以，你会发现，医生并不是神，医生也是人，但是从医疗这个行业去看，我们对于医生从各个方面的要求都是极高的，他本应当是一个完美的，甚至接近于神的存在。他不应当或者很少有失误，他很自信，他在意我的感受，他即使态度冷漠甚至很凶，但是我的情况他都清清楚楚从不弄错，他很多年后还会记得我的特别之处，他每次接诊都会笑，让我觉得很舒服。
这些可能会让你感觉到，即使他是那个愿意做主、愿意计较、也愿意发脾气的起主导角色的人，你也认可，因为他懂得担当，有能力有知识有胆识，你愿意听从他，甚至一定程度上愿意服从于他。
所以，一段好的医患关系，和一段婚姻关系是相似的，它并不单纯是医生态度好一点，或者患者多理解一点、多了解一点医学知识就能够解决的。每一段医患关系都是需要磨合的。这个时候就特别需要医生的智慧和勇气。
作为医生，你不能首先放弃这段关系，把医患关系处理成冰冷的治疗关系，只要超出医患关系的话，超出医患责任的事情你一点都不愿意再碰，认为患者早点出院吧，这辈子老死不相往来。而当你们穿过这次摩擦的考验，也许医患关系就会更加稳定。
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说一个真实的故事。就在去年，一个患者手术后家属找我们来质询，起因是他妈妈的手术，是作为科室手术直播的时候使用的病例，但是医生们学术交流分享的时候发在了朋友圈上，因为患者的家属也加了这名医生的微信，所以也看到了，因此家属全程参观了这场手术。
那台手术可以说是胸外科天花板级别的手术，是腔静脉置换以及血管架桥来切除肿瘤的手术。手术的过程也很长，主任、副主任、头颈外科的主任还有几个年轻医生来来回回上了好几波人，这就导致患者家属似乎觉得，第一，手术不是你们主任做的。第二，这个手术这么长时间久，是不是发生了什么问题。所以年轻医生来和我说，要小心他们家属，他们偷偷录音的。
我说不要紧，我把他们请过来，聊了1个多小时，从手术为什么这么难，到底谁做的手术，手术到底做得有多漂亮，现在恢复的过程是怎样的，都讲了。家属也是明事理的人，也根本没有想闹事，只是在完全不清楚的情况下，病人又在重症监护室看不到，病房也找不到一个可以沟通的人，他们太害怕了。他们只是普通人，他们不希望被欺骗，被冷落，甚至因为家属的乖巧就伤害病人，仅此而已，所以他们处于防御的状态，最后他们都非常满意地回去了。
但是在走的时候，我才和他们讲，录音是不对的，我不管你们今天有没有录，之前有没有录，既然咱们今天都说好了，下次就还是别录了，容易伤害医生的信任。她们确实是有点不好意思，而之后确实也没有再录音过了，这件事情就解决了，过去了。
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然后我们再来讲录音这个事情。现在是一个信息和科技都非常发达的社会和时代，录音很多时候也是我们维权自我保护的一种方式。甚至有些朋友就单纯是担心自己和医生沟通的时候，没有记住回去再听一下。所以我自己其实现在也并不觉得录音就是什么违法的事情，也并不觉得是一件恶劣的行为。
但是鉴于医疗行业它是特殊的，如果你采用任何一种透明的监督方式去督导，就非常有可能会把医生逼迫到另一个极端，他为了（不）出错就只会做正确的动作，这反而不利于医疗工作的顺利开展。
比如你像有人做饭的时候，厨房里用透明的玻璃，你可以直接看到厨师操作，有一些电话的访问，他也会直接告诉你我们当下的聊天可能会被录音，这都是一个相互监督的方法，其实没有错。但是如果你要把所有患者的就诊过程和手术结果手术录像全部记载下来，那么我可以负责任地讲，每一个患者都可能会成为法庭上的原告。
因为录音录像就可能会让医生下意识地进入一种自保的情绪。所以我从相对中立的角度来说，录音并不是一个非常有效的维权技巧。真正的维权，作为患者方，可以考虑封存病历。如果医生没办法证明自己无责，那么就要承担相应的责任。这部分我们会在讲病历的这一集详细展开。
但是，医生确实要理解患者和家属这种无助的恐惧，如果医生这个时候上来什么都不讲，先劈头盖脸地把家属骂一顿说你为什么要录音，大家争吵的焦点就错了，离我们同舟共济的目标也就越来越远。
所以也有的患者在我们这里手术之后，因为术后免疫治疗的并发症人还是没保住。但是患者家属来门诊的时候说，我这里也有一个结节，如果要动手术的话，我还找你们，因为我就信你们。那这个家属就是在我们做了其他家属的沟通之后，他看到了，因为他认为这些医生他不是坏人，他们是好人。
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病因之三：钱
当然，还有另一类真实的事情。
有一位患者做完了手术，恢复得不顺利，家属就直接说，大夫，我对你们是真没意见，但是我就是没钱了，我也没办法，只能告你们了。这是你能讲理讲得通的么？是用能够用爱就化解的么？是通过沟通交流的手段能解决的么？
我认为不能。
在这种情况下，只要出了问题，讨说法的多数指向的问题就是，赔钱。
很多人会认为医院赔钱就赔呗，医院又不是没钱，但通常不是。通常是根据责任的归属，由医疗事故或者按照医疗事故去处理纠纷事件的负责人来自筹经费的进行赔偿的。例如患者出现并发症与医生产生纠纷的时候，就可能会开始拖欠费用。
医生是有职业道德约束的，他是不可能停止或者拒绝治疗的。有的患者因为正常出现的并发症在科里住了半年的时间，所有的花费慢慢地就积攒成了一个对我们来说的天文数字，但就是不交钱，医生也没办法。
当他出院的时候，如果在纠纷的讨论中医生落败，或者即使在医疗事故鉴定中医生无责，但是出于人道主义要免除患者的一部分或者是全部费用，那么这个巨大的天坑就要由医务人员自己来填，由科内去协调。有的时候需要通过定期扣奖金的方式，扣很久才能把这个患者的欠款扣完。
所以民间才有一个很恶俗的说法，叫做没钱了就做手术，做完手术告大夫。
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医生本身的工作就是满负荷的，但是患者或者患者家属，相对来说，更有余力去和医生耗，而且他们本身从医疗结果上属于弱势方，通常即使医疗完全无责的话都有一定的赢面。更何况，在临床上我们都太清楚不过，医疗的事情，在结果好的时候，一切都是对的，但是如果结果不好，总能挑出它的问题。
有一个患者，是手术后出现了肺栓塞，家属也不知道从哪里听来的消息，一口就咬定是医生在手术后没有应用抗凝药物。但是也有一些医疗组并不是手术后第一天就用抗凝药物，而是根据患者的引流情况来综合判断的，晚一天也是合理的。但一旦发生了肺栓塞，家属就会用这个证据来攻击你。
术前有没有做好下肢静脉的彩超，术后有没有观察患者的凝血指标，有没有应用抗凝，只要有一处没有做到完美，那他从理论上就可以肯定这一点是造成患者死亡的关键因素。更重要的是，在抢救的过程中，到底发现是不是及时的，是不是延误了几分钟，转运的过程有没有拖沓，电梯是不是等很久都没有来，任何一个点都可能会成为患者家属埋怨的种子。
但是，大多数家属说了这么久，他们通常第一个反应就是，这肯定是医疗事故，所以后面欠的钱，我们不会交的。在国内，大家唯一能接受的工具就是钱，特别是一些贫困的患者，他们很多时候也都是借钱看病，一旦发生并发症的时候，花费也会指数级增长，往往也超过他们原先的“预算”。那第二个反应一般就是，是不是不但不用给钱，还可以找医生要钱，来证明医生犯错了。
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所以这个时候你就会发现医生和患者方立刻变成了互相攻守的两方，医生一方通常不会第一时间表示赔钱，因为也会担心患者认为医生主动认错，私了更说明了医生心里有鬼，同时，患者一方也一直会从之前的百依百顺，变成一种协商制的姿态，医患关系会从原先的战友变得更加紧张。
我讲述这个过程，并不是说患者家属不能质疑，或者说患者必须理解医生。而只是从医学思维的逻辑上来解释，在千分之一或者万分之一发生率的事情上，医生是一定会栽跟头的，这就是我作为医生应当有的觉悟，我也从来没有怕过。赔着赔着，你就赔出经验来了。
所以，做久了医生之后，对于每一个患者，我也都会把他当做是那万分之一的概率去对待。所以如果有医生同行想要加速手术，减少一些看起来“没必要”的检查，那我想都不用想就会拒绝。因为你永远不知道你是不是那万分之一，我们之所以把医学当成一个事业，就是因为我们相信的是概率，而绝不是运气。
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