疾病与医学科普12：医生询问你的病情时，如何沟通问诊会更有效？
医生询问你的病情时，如何沟通问诊会更有效？
从今天这一集开始，我们就来进入正式的问诊环节。这个环节也是所有人可能问题最多的，因为不管病严不严重，去挂个门诊，是第一环节。
不知道大家是不是还记得，我在发刊词里讲的，我去门诊看病前，准备全文背诵的事？这种去医院前的紧张，我想很多人都有。
一方面，我们知道医生看门诊都很快；但另一方面，又生怕因为我们漏说了什么，让医生漏诊或者误诊，特别是，万一有个啥大病，因为自己病情交代不清楚给耽误了，就很倒霉，对吧？所以呢，看病的“好学生”，一般都会做点功课，想想自己到时要说点啥，感觉不是去医院看病的，而是面试的。
那面试都有面试攻略，看病，应该也有“看病攻略”的吧？这话从某种程度上来说也没错，如果知道医生关心什么，那提前做些准备是会让信息的传递更有效率些。但经验丰富的医生，即使你不准备，他也会主动引导你把该给的信息都给到的。
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医生问诊，其实是有个标准模板的
我们先来看看医生问诊的模板，也就是到底一份完整的病史都包括什么。
首先是主诉，意思就是你到底因为什么来看病，例如之前网上经典的段子，尿尿尿不出尿2天，就是个典型的主诉，他就是用最简短的一句话，告诉你这个病人是来干啥的，简单说就是“症状+持续时间”。
比如从刚刚这个主诉来看，我们先把它还原成正常的医学术语，叫做“排尿困难2天”，这个患者从主诉一看就应该是出现了排尿障碍，那么作为医生我就大概了解这个患者可能是前列腺出了问题，具体是什么问题，就需要到后面的现病史展开描述了。
然后是现病史。现病史是患者最重要的病史，反映的是患者这次疾病的起因经过和结果，要注意，任何和这次疾病不相关的都不属于现病史。但在问诊的时候，我们经常发现患者会跑偏。
但这主要是因为，患者很多时候分不清到底之前的毛病和这个有没有关系，或者说担心自己没有提供足够的信息所以就尽可能地多说，比如说这个排尿障碍的患者，他前面说的可能是之前吃了西瓜，和家属吵过架，但是这都不是发生排尿困难的原因。
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所以，在写现病史的时候呢，医生可以听，但未必要写下来。所以作为医生，我们要通过知识帮助患者进行梳理。
比如我们科最常见的就是肺结节，肺结节其实和大多数症状关系都不大，所以在患者详细叙述之前是怎么被老公气到，或者怎么胸痛、血压又是怎么不好的。这个时候，你要尽量通过适当的打断，让患者在一条主线去叙述，把一条线尽量叙述清楚。然后再问，您之前提到过的血压的问题再和我说说吧。
现病史通常就是要把一个症状的诱因，发生发展的状况，以及是否接受了什么治疗，效果如何这些过程问清楚。现在假设你是医生，患者像下面这样回答，你需要怎样问？
“大夫，我就是前几天跟家里人吵了一架之后就开始觉得有点胸口憋闷，然后歇了一会就好点，这两天又一直有点，我就不放心了么就想来看看。”
你看，这首先给我感觉是一个非常典型的心绞痛患者的症状，那么接下来，我就要用我的专业能力辅助我去把它的症状问详细。
我要先问，大概前几天是多少天，去年，前年甚至再往前有没有犯过？这体现的是病程的长度，如果以前也犯过，那说明是稳定的。同时也就可以顺便问下以前犯的时候有没有去看过，做过什么检查，如果有的话，也可以和现在的检查进行一个对比。
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之后就要问诱因，这一点千万不能让患者大肆发挥到家庭伦理剧的范畴，不然就收不回来了。然后是她的关键症状，也就是胸口憋闷，怎么个闷法，到底是闷还是疼，我以前经常问了半天发现他说的胸口闷是指乳腺疼，搞半天是挂错科了。
然后要问每次持续多长时间，间隔多久犯一次，什么部位，有多严重，有没有放射到什么其他部位。有没有自己吃什么药物，吃药之后能不能缓解。这一切的问诊，为的都是可能的诊断，以及疾病程度的判断，还有后续治疗的思考与参考。
比如你吃了某种药缓解了，那么可能说明症状较轻，或者药物效果较好，后续可能还会延续这个药物。如果你每次持续很久都不缓解，那么可能说明是不稳定的心绞痛，可能有心梗的风险，下一步可能要安排更进一步的检查。所以安排不安排检查也是根据患者的状况来区分的。
很多朋友会觉得这样就是很全面的问诊了么？不是的，更重要的一件事情还没有做。就是伴随症状。
这个伴随症状是什么，是你除了这个不舒服以外，还有没有别的不舒服。一般我们会先发散性地让患者来回答，回答完之后，我们再有针对性地询问几个点。比如你除了胸闷之外，有没有后背疼痛，如果有，那也要警惕主动脉夹层动脉瘤这个疾病；有没有发烧和咳嗽，如果有，那么发烧咳嗽和胸闷，是不是和心脏关系不大，而是肺炎的问题？或者有没有严重的呼吸困难，那可能要去拍个胸片或者CT，这也可能不是心绞痛，而是发生了气胸。
而你如果仔细看医生写的病例，医生除了会细致描述你的症状之外，有的时候还会写上很多的“否认”，比如否认咳嗽、咳痰，否认背部疼痛，否认发热等不适。这代表什么？代表医生有过思考，他每一个否认都代表着他曾经考虑过你有没有可能是其他疾病，但是询问过并且没有相关的证据，因此他最终才得出，稳定性心绞痛这个诊断。
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这是一个科班训练的医生问诊的常规思维方式。很多老大夫每次看病历的时候，看得最仔细的也就是这些所谓的阴性症状，阴性症状能反应出你这个医生做得到底是不是全面，还是刚听到患者说心绞痛立马就准备开检查开药去了。
所以，关注必要的隐性症状就是我们之前在发刊词当中提到的，关键性的医学思维。医生经常会因为自己的知识丰富而骄傲，但也经常为骄傲付出代价。往往看上去很平常的一个疾病，如果你总是相信自己的第一直觉，经常会犯错。
另外，在现病史结束之后是既往史，就包括你以前有没有生过什么病。既往史有两个目的，一个目的是要看是否你所不在意的既往史和你的现病史其实是有关系的。比如之前有个患者说撞了之后腿疼，然后说以前得过肺癌，那作为医生你首先需要警惕一件事情，就是到底这次腿疼，或者腿的骨折，是否可能是病理性的骨折，也就是由于转移癌导致的，因为转移癌就会导致患者在很轻的外伤中发生骨折。
第二个目的，是因为现代的人都不一定只有一种病，特别是老年人，身上经常会有一连串的疾病，所以在治疗疾病的过程中，你也需要去兼顾其他疾病的治疗，例如高血压的药物需要给患者开药，另外糖尿病如果血糖控制不好也是会影响治疗的，如果还有其他疾病，例如肾衰竭需要透析，或者长期服用激素，你都需要提前了解。对于手术科室来说，也要问好患者是不是有长期口服阿司匹林、波立维这些抗血小板药物或者抗凝药物。
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另外，患者以前做过什么手术，有过哪些特殊的治疗，是否有过敏史，对今天的我们来说，患者是否接种过疫苗，这都是我们需要了解的重点，如果存在疏漏，就确实有可能会给未来的治疗引起不必要的麻烦。
比如有的患者以前做过胃的手术但是年轻医生没有问到，这次又需要做食管的手术，但是胃手术会严重影响食管手术的方式，所以如果在手术前一天或在手术台上才发现，就要暂停手术，或者重新进行手术方案的设计。
此外还有过敏史，如果以前发作过过敏性哮喘的，或者明确对某种药物过敏的，也一定需要让患者说清楚，如果没有的话，也要写上，否认过敏史。
再往后，就是个人史，包括职业、工作等，但是和这个患者的心绞痛症状没有明确相关性的，我们就很少会再再这个地方浪费过多的时间。
但是对于职业工作的询问很多时候取决于你对疾病的理解。假如一个20多岁的男性肺部有阴影，你认为这么年轻的孩子不会得肺癌，但是你又不知道它还能是什么，就只能多方去寻找原因。例如患者长期接触化工原料或者石棉的接触，那么肺癌依然是有可能的。
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另外，询问职业不止是对诊断有用，对治疗也有价值。如果是演员，那么可能会对于手术切口可能会更有要求，如果是以歌唱为事业的，那么就更要注意手术或者药物对声带或神经的影响。
之后是婚育史，月经生育史等等，对于我们这个心绞痛的患者来说，这个应该不是重点，因此可大致问一下即可。但有的时候，这些事情也可能会带来惊喜。例如有些自身免疫性的疾病，就与反复的自然流产相关，所以如果在问诊的过程中，发现这个患者有反复的自然流产，那么她有没有可能这个心绞痛是由于自身免疫疾病所带来的。
所以你看，对一个人的了解越多，越有可能发现可能的病因。另外手术通常要避开月经的前面几天，一般的医生会认为这会影响患者的凝血功能，所以对于育龄期女性，在病史的时候也需要注意。如果在手术的当天患者来事儿了，那么也会打乱所有人的计划。
最后，还有家族史，这其实虽然是考点，但是从我个人的经验来看，帮助其实比较有限，无论家人是不是患病，我们都不能受到严重的干扰，认为父母患了这个病，子女就有可能是这个病，这其实是一个误导。
我们仍然要抱着批判型地思维去看待问题。当然，如果你怀疑患者可能有家族遗传病，那这个时候你可以再着重加强一下家族谱系史的问诊，甚至把家庭成员全叫来一起去问，都是有可能的。
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看病前还要准备点啥？
总结一下，良医就是用自己的专业知识，用最短的路径寻找答案，同时也不错过答案。比如认定是胆囊炎，但是有没有可能是心梗？那么需要问哪些可以进行鉴别？例如胆囊炎的诱因和心梗不同，心梗有伴随的放射性肩痛牙痛等。
所以如果你去看病，听完刚刚这些内容，至少你能了解到，如果一定要做些什么准备，那部位、症状、严重程度、持续时间以及伴随症状、可能的诱因都是很重要的信息。另外一方面，请对医生放心，至少一定程度上放心，大部分该问的、该了解的，医生都会了解，不是你不说，医生就不问，然后就错过了很严重的什么。毕竟刚刚我们讲了，问诊虽然有模板，考试肯定要面面俱到，但是实际工作当中一定是有侧重的。
那除了这些“信息”，去门诊看医生前我们还需要注意什么吗？
有的朋友只要出门就会化妆，甚至在病房里也会注重自己的仪容仪表。但有的时候，你的素颜其实更容易让医生进行判断。例如口唇是很多疾病的指示剂，口唇苍白提示贫血，口唇紫绀提示缺氧，这个时候你整一个烈焰红唇，直接给医生骗过去了，不合适。
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还有些朋友会觉得有点紧张，万一和医生说话结巴怎么办呐，万一医生说的名次我听不懂怎么办呐。别着急，如果这个医生真的问出一些非常晦涩的词语，比如你有“心悸”吗，你有“眩晕”吗？那也只能说明这个医生不太会问诊。比较好的医生沟通用的都是大白话，比如你有觉得心慌吗，你有觉得天旋地转吗？
所以如果你觉得医生的话听不懂，你千万也不要不懂装懂，你就直接问，眩晕是啥意思。千万不要没听懂医生问什么，又不好意思反驳医生，就直接认同医生。有一个经典的例子是，医生问你有没有盗汗，你连什么叫盗汗都没有弄明白就说有，结果可能会影响医生的判断。盗汗你可能听到一个汗就认为是出汗，其实指的是睡觉的时候出汗。
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门诊和住院部问诊的底层逻辑是一致的，只是对效率的要求进一步提高
很多朋友听了我上面讲的这些问诊模板可能会有些不爽。扯吧，我平时去医院的时候，医生才不会问我这么细呢，问了几句话就把我给打发了。
没错，刚刚我讲的是住院部的问诊流程，以及病历的书写模板。但是对于门诊来说，这个过程的确是要更加简化的。这也就是为什么门诊看起来好像是最简单的，但是却需要主治级别以上的医生才有资格参与的原因。
作为主治医师，我的门诊其实也不算很多的，多的时候一个下午三十几个，而且多数是以开检查，复查为主；到了副主任、主任职称以上的以上的医生，可能接诊的才更多是首诊的患者，需要短时间做出决策和诊断的场合才更多。
就像我在发刊词里也曾经提过的，门诊的主要工作，特别是首诊的主要工作，是筛选是不是需要住院和进一步处理的患者，医生的目标明确，在相关领域的看诊经验也丰富，所以判断时间自然是比较快的。
所以就导致有些人觉得是不是看诊也有KPI（关键绩效指标）才会这么快打发患者走的说法，这不太会是事实。我工作过的几家医院门诊都没有明确的KPI，比如接诊多少患者，门诊要做的事情就是把患者看完就好。
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现实一点来说，我个人认为，门诊医生快速“打发”患者的主要原因，还是因为患者的就诊体验并不和医生的收入、工作表现挂钩，判断这个患者是不是有问题，比向患者解释清楚更重要。
而且实话讲，门诊挂号费用对于医生的奖金贡献也可以说微乎其微，只有特需门诊的相应奖励才稍微好一点，像我的门诊挂号1个和100个，差别可能都感受不到。至于如何去优化医生薪资结构，采用绩效制度进行激励等等问题，我们后面有机会的话再展开分析。
所以门诊就需要医生在5到10分钟左右的时间内，迅速了解这个人的病情，并且做出相应的判断和动作。你可能没有办法细致地了解全部的病史，但是一个优秀的医生通常都能像有猎狗一样的嗅觉和鹰一般的眼神，能够从患者的蛛丝马迹当中寻找到真相。
年轻医生和有经验的医生最大的区别，其实不是态度，而是你能不能问到点子上。有经验的医生每个问题看似轻描淡写，但实际都是一个分叉路口。
例如一个年轻人过来和你说刚刚测了血压高，医生开始问诊。
你以前有没有过血压高，判断的是病程，病程长的要去考虑检查眼底问题，或其他因为高血压导致的问题；你以前最高到了多少，判断的是严重程度，严重的就需要住院检查治疗避免并发症；你以前有没有吃过药，判断的是治疗过程，决定我开什么药，关键的问题是，你以前有没有心慌，头痛，这判断的是有没有继发性高血压，也就是有的人肾上腺长了腺瘤等疾病导致的血压增高，可能要转到泌尿外科去治疗，血压就正常了，类似的问题可能还会有一些。
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你会发现，每一个问题都可能会决定检查和治疗的方向，这就体现的是水平。但是这个模板又不适用于所有人，所以有经验的医生就会根据患者的回答再做相应的分岔路口的选择和判断。
如果这个时候你把大部分时间用来和患者聊天，用来聊生育史，过敏史，虽然也重要，但是不够高效。所以，年资高一些的医生，才能够镇得住门诊，专家门诊，更是因为他看的病经验更丰富，但是他所看的疾病其实也更局限，你要问他高血压，他可能知道怎么治疗，但是如果你问他前列腺怎么治，他可能忘得一干二净了。
所以问得多和少并不一定能体现水平，还是要看问不问得到点子上。当然，我们也是希望医生能够在问到点子上的前提下也能对病人再多耐心一些。
问诊时，医生有哪些特殊的注意事项
那刚刚主要是从患者怎么在理解医生问诊模板和逻辑的情况下来陈述病情，下面我也想从医生的角度来聊聊一些平时我们在看诊的时候容易忽略的问题。首先是——
保护同行。
其实任何行业其实都应当遵循这个标准，但是在医生这个行业里，这条标准是一条红线，我可以说，从医以来，我至今没有说过同行一句坏话。这不仅仅是一个行业道德，更有医生这个行业的特殊性。
比如你刚刚在一家洗衣店洗了衣服，店员问你之前在哪里洗的，你说完之后店员就开始说那家店的不好。你顶多会觉得，如果她说的有道理，以后就在她家这里洗，如果明显就是拉踩同行，就会让你觉得反感，以后不来了就是。
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但是人的生命价值是无上崇高的。如果你已经做完了手术，术后伤口感染了，所以图方便去了家附近的一家医院，这家医院把之前的医院和医生说得一无是处，你会觉得，你自己的身体受到了伤害。你第一反应是去找原来的医院告状，甚至打官司索赔。
所以在医生的行业内，恶意地拉踩同行，和客观地揭露庸医之间，其实存在着非常清晰的界限。
医疗本身就存在着诸多的不确定性，所以即使我在患者的病历当中发现了一些奇怪的地方，我也首先愿意相信当时的医生有自己的考量，如果不影响后续的治疗，或者没有什么严格的学术和科学问题，那我不会为了赢得患者的信任去指责前面的医生。医患关系本就不牢固，医生之间如果再互相拆台，就连患者最后的一份信任都要失去了。
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当然，我刚刚讲的是没有大的问题的情况，如果有问题的话，我会告诉这个患者我认为下一步要怎么做，而不是告诉他那个医生在害你。
适当打断
首先，一定要理解适当的意思，大概就是要在患者能够容忍的前提下，尽可能让你们的沟通在一条高速上行进，而不要一直左拐右拐没有主题。我们必须要有一个前提，是一个医生要面临的患者都需要占据他的时间，因此他就需要在有限的精力和时间内把所有患者管理好。
我还记得我当住院医师管床的时候，能管理好的普外科的患者上限是7个，每次超过7个之后，明显就开始手忙脚乱。当时由于我当时能力还比较强，所以这7个患者通常都会有由住院总分配过来的2，3个比较重的病人，一个重病人就可以会消耗掉我一天2，3个小时的时间处理各种事务。
那么医生如果在问诊这个环节放任患者不管，最有可能的就是伤害到其他患者应有的时间。这虽然看起来不合理，每个患者都应当有最好的治疗机会，但是没有办法，这就是现实，而且也不止是中国的现实。
所以这也就要求医生，提高效率。
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核实关键信息，患者可能记错，更可能撒谎
业内也不乏出现这样的事情，双肺的结节，左肺是个小结节不需要处理，右肺有个需要处理的高度可疑肺癌的结节。但是患者记错了，记成要做左边的手术，年轻医生看了一眼就安排了左边的手术，结果上了手术台，护士和患者核对的时候，患者还说是左边，但是划开皮之前，主刀大夫好在是进到手术室看了片子，才立马叫停手术，看到还没有划皮，吓出一身冷汗。
患者的话有可能是错的，更可能是严重的干扰选项。曾经有一个老师说过，做医生在任何时候，都不能百分之百相信别人，在关键的问题上，一定要自己核实核实再核实。
另外，患者说的话可不见得都一定是真的。例如一个腹痛的姑娘，怀疑阑尾炎，她说没有性生活史。结果最后发现是因为当着妈妈的面不敢说，查了尿HCG才发现是阳性，也就是一定发生过性生活，但更重要的是，她的腹痛不是由阑尾炎导致的，而是由宫外孕导致的。
还有一个很重要的事，作为医生你要分辨患者说的是不是编的。有些时候你问患者的儿子，他平时吃什么药，有什么毛病。患者儿子经常都是说，应该吃药吧，你问他吃不是阿司匹林，他会说，应该也吃的吧。这明显就是不知道在糊弄，这时就需要果断让患者自己来说，或者让更熟悉患者的照顾者来说。所以作为医生，同样要有察言观色的能力。
那么，关于问诊的部分，我们今天就先说到这里。下一集，我们再来聊聊复杂的“沟通”问题。
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