疾病与医学科普14：身体检查，医生不是为了弄疼你，查体也是一种诊断方法
疾病与医学科普14：身体检查，医生不是为了弄疼你，查体也是一种诊断方法
前面的一集我们聊的是问诊，也就是假设你走到诊室里，医生询问了你的情况，接下来医生有的时候会和你说，躺上床，衣服撩一下，腿蜷起来，然后他就开始按你的肚子，一边按一边问，这疼不疼，这呢，这呢？
有的时候你哎哟一声，就好像是正中他下怀一样，他心满意足地就走回去洗洗手示意你下来，然后开始开检查单子，让你去交费了。这个场景是不是有点熟悉？
那么这个按肚子的过程，就是我们所谓的查体。那今天这集节目，我们就从查体的角度，告诉你医生是如何通过查体的方式，感知你身体存在的某些故障，从而得出诊断，寻找后续治疗方案的。
只要有医学的存在，就会有身体的检查
查体的往昔与今日
我相信，查体起源于医术最开始的那一天。在医术还是巫术的时候，一个巫师看到一个人的第一眼，就会从他的面相当中寻找线索。
在古希腊时期，鉴于希波克拉底所提出的四体液理论，于是观察人四体液的平衡是那个时期医生的重点功课。
我国的传统医学也讲望、闻、问、切，其中“望诊”就是通过看，来察觉你的身体状况的，包括面色、舌苔、表情等等；“闻”简单来说是听你的声息，例如是洪亮或低沉，声如洪钟还是气若游丝，“问”就是我们前面所聊的问诊，而“切”是通过切脉来判断你的气血状态。
所以你发现只要有医学的存在，就会有身体的检查。我们小的时候可能也接受过很多学校组织的身体检查，总感觉这些检查非常神秘，根本搞不清是干什么的。成年后，我们去参加单位体检的时候，似乎也会总被人家按肚子，听诊器听前胸后背啊，这些看起来很简单又不要钱的项目，似乎也是体检中的一个组成部分。
其实在所有的现代化检查设备出现之前，查体才是最高级的诊病手段，而且不借助器械的身体检查也一直持续到了近现代。直到200年前，一个叫雷奈克的医生才想到把笔记本做成一个卷筒来进行检查，这也成了听诊器最早的雏形。
后面才陆陆续续产生了一系列宫腔检查、口腔检查的手段，而再到后面才逐渐出现了X线机，B超机，乃至当今的CT，磁共振，胃肠镜等等。
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所以，在过去没有这些技术手段的时候，人的诊病过程就特别像挑西瓜，有经验的医生在病人身上拍一拍、敲一敲、揉一揉，就能知道个大概，然后用一定的药物去治疗，治好了就说明成功了。
另外还有一些时候是怀疑肚子里出现了问题，所以就有一种手术叫做开腹探查，就是在你完全不知道肚子里有没有问题的时候，因为担心出现更大的问题，于是直接进入腹腔去探查，如果没有问题，就再关上。
在今天你可能会觉得这种事情是草菅人命，但是在过去，没有更好的手段能够判断疾病，而如果患者又存在剧烈的腹痛，为了防止胃穿孔、肠梗阻、胆管炎这些紧急的要命的疾病，开腹探查就成为了一个当时的医生必须的选择。
所以为了避免不必要的开腹探查，那么对患者腹部的查体就至关重要了，对吧？
但是后来为什么慢慢感觉，医生在诊病的时候查体的越来越少了呢，甚至还有病人会问我，大夫我是来看肺结节的，你怎么都不用听诊器听听啊，一脸不信任的样子。这也正是因为在技术手段存在的前提下，很多查体技术已经慢慢变得有些鸡肋，甚至是完全失去了价值了。如果是连胸片都看不到的早期肺癌，通过查体能够发现的概率更是一点可能性都没有。
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体格检查作为疾病初筛的手段
所以在今天，体格检查已经成为了一种检查辅助的手段，或者是一种疾病的初筛手段。
例如你可能听过一种检查是直肠指诊，对很多朋友来说又叫做“爆菊花”。这种检查不但可以检查大概5—8厘米的直肠范围内有没有肿瘤，也可以对男性患者的前列腺大小或前列腺癌有一个初步的判断，因为它能够触诊到前列腺的不规则增厚，如果有，就有可能提示患者患前列腺癌的可能性。所以如果直肠指诊发现问题的人，就更要去安排做一个肠镜检查。
另外，我还记得我刚上大一的时候就参观了一次门诊，那个时候把我和另一个男生被分到一个乳腺科的门诊里。
我还记得当时我们还很羞涩，如果是进来检查乳腺的，我就和那个男生一起转头看窗户，因为当时还觉得自己不能算一个医生，看女人的身体是不对的。但是当时的医生在诊断的时候摸到了一个乳房肿块，让我俩去感受一下，征得了病人的同意，那个病人老阿姨也不避讳，还说你们摸吧，这你们长成好医生了这对我们病人也是好事。
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那一次确实是我第一次摸乳腺觉得很不好意思，而且明显就能感觉到患者乳腺的外侧有一个比较大的肿块。于是那个医生一个下午检查了十几位患者，但却只给这个患者开了乳腺的B超检查，而别的患者都打发回去等体检了。
所以可以说，查体在当下的作用之一是，能够把需要进一步用有创的，或者收费检查项目的患者筛选出来，从而尽可能地降低医疗费用。关于费用的这一点未来有机会我们再进一步探讨，在不同模式下的医生到底是更愿意开检查还是直接上手。
除此之外，查体还有一个很实际的应用场景，就是住院病人每天的查房。
像我们肺部手术后的患者对肺的恢复要求是非常高的，这就要保证肺部不能出现感染，痰必须尽可能地排出，但是患者其实并不需要每天接受一次胸片检查，我们每次通过听诊器就可以对患者的肺状态有个基本的判断，正常的肺呼吸声音是非常干净清澈的，但是如果有了痰液，你从听诊器当中听到的声音就像是你听到你家人打呼噜一样。
另外，如果患者双肺都是弥漫的水泡音，那还提示他可能是因为补液过多过快而出现了肺水肿，你就需要尽快减少输液量并且用利尿的手段来帮助病人排出过多的水。
神经科、骨科、心内科，这些科室每天也都会用自己的专科查体的部分，来定期监测患者的情况。当我作为一名患者的主管医生的时候，对于重病人我在一开始的时候就会听好他肺部的情况，而之后再和我记忆中那个听到的声音进行比较，来判断患者是否在一天天变好，从而判断是否要调整治疗方案。
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在现代，医生是如何查体的
在西方医学的教学当中，查体分为四个动作，叫做视、触、叩、听。
视诊
视，也就是看，和中医的“望”是相似的，也是看患者是否有比较特殊的体态。例如患者是自己走进来的，还是家人用轮椅推进来的，还是用平车推进来的，这个状态肯定就完全不一样了。
另外，有的时候我们在问诊时，也经常会一边问诊一边观察患者，有的时候看到他手一直在抖，我就会问，您是否以前得过帕金森，是否需要继续吃哪些控制的药物。
如果看到他两侧嘴角有微微的不对称，我也会问以前是不是有犯过脑梗，这个对于判断是否能够接受手术很关键，需要避开脑梗发作的3个月急性期，即使是慢性期的脑梗也更需要注意血压的监控，不要过低的血压来减少病人在手术前后发作脑梗的可能性。
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触诊
触诊就是用按，揉，挤，压等等动作来探查你的身体，最常见的触诊部位就是肚子，这也是目前每个普外科医生的基本功。在触诊之前，医生一定要让你做的事情，也是最科班的做法，就是让患者平躺之后，蜷起双腿，这样的时候保证患者腹部是最柔软松弛的状态，也是最容易摸到腹部的病变的状态。
腹部的查体可能会看到很多异常，想摸到一个腹部肿物的可能性现在虽然已经不大了，但如果患者是阑尾炎，就有可能就是在右下腹。
我们叫做“麦氏点”的这样一个地方摸到患者非常固定点的疼痛，患者喊疼了之后你别着急松手，你让患者尽可能地放松，放松，放松，然后在患者疼痛已经停止的时候，你猛地一抬手，如果患者这个时候突然叫出来，有明显的剧痛，那么恭喜你，这就叫反跳痛阳性，它就说明局部的腹膜也有炎症，“麦氏点”出现压痛和反跳痛，你基本就可以判断，患者可能已经发生了急性阑尾炎。
所以从这个角度来说，医生的查体，确实是要故意用弄疼你的方式来检查的，如果弄疼了，就是阳性，没弄疼，就是阴性。
曾经有个患者住院了三周也没有查出发烧的原因，一个实习的同学偶然把他当做了练习查体的机会，然后就从头到脚仔仔细细地检查了一遍，还坚持让那个患者脱下了裤子，检查了腹股沟，结果就摸到了一枚腹股沟肿大的淋巴结，最终送去病理确诊了是肿瘤。
所以也是幸运，把它当成查体对象。不然的话，我们大多数人的查体已经都忽略了很多细节。
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叩诊
另外，叩诊是最接近于挑西瓜的动作的。就是在人身上拍一拍，敲一敲，努力地去发现问题。这也是你最能拿自己做实验的一种方法。如果你现在正在家里或者躺在床上，你不妨用手拍一拍自己的胸膛，再同时拍一拍自己的肚子，你听听声音是不是不一样。
拍胸膛的时候，很清澈，叫做清音，另外有一种有明显震动的声音，非常的清脆，但是如果你拍肚子，应当是像敲鼓一样，我们叫做鼓音，怎么样，你敲过之后有没有感觉到差异？
这就叫做直接叩诊。但是一般我们用的都是间接叩诊的方法就是用左手的中指贴在叩诊的部位，右手的中指指尖敲击左手的第二指关节，你也可以现在试试自己的胸和肚子，声音应该是一样的。这样叩诊的感觉就比直接拍看着文雅多了，而且还更精确。
但是也有一个考试必考的叩诊项目我至今觉得比较鸡肋，就是“叩心界”，也就是通过叩诊声音的微弱变化，你是可以把心脏的界限在人的胸前描绘出来的。
心界扩大就说明患者的心功能出现了相应的问题，但是叩心界的过程就需要至少五分钟十分钟，敲的手都断了，就在人的胸前画了个画儿（像炫技一样）。
如果我要是搞教育改革我要首先改掉这个，我们可以了解，但没有必要当成个考试项目，因为我们通过了解它可以去学习这个原理。这个没问题，但是考试它真的没用。
因为我们现在如果发现问题，让患者做个超声，查个血就完了，就别折腾了对吧，所以我们也真的是要用辩证的思维去看我们的所有的学习和考试项目的。
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听诊
听呢，就是听诊，是采用听诊器来进行的。在听诊器没有发明之前，听诊都是要把耳朵贴在人胸口听的。在用听诊器之前，还有一个历代传授的小技巧，就是用手攥一攥听诊器头，不然大冬天的直接把一个像冰一样的听诊器放人家胸口上，是个人都得打个激灵。
听诊很考验耳朵的，因为我不是心内科的，所以目前我也没听到过多少心脏杂音，但是听肺我还是专业的，如果你有兴趣的话，也可以自己买个听诊器玩玩，二十块钱，就当过过瘾。
你把听诊器头放在自己的胸口，张开嘴均匀地呼吸，你就能听到非常清澈的呼吸音，如果你把它放在心尖的部位，就能听到心跳的声音，而且心跳的声音是两下，大概是，咚嗒，咚嗒，咚嗒的声音。
如果放在肚子上待一分钟，你会听到肠鸣音，肠鸣音其实你以前肯定听到过，就是肚子饿的时候发出的咕噜咕噜叫。只不过平时你听到的是比较亢进的肠鸣音，但是用听诊器，每分钟你都可以听到3—5阵细微的肠鸣音，它是反映你的肠道正在活动，很有趣。
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在当下，查体的重要性和合理性是什么？
健康的特征是常有的，但异常的体征并不常见
查体，某种程度上来说，可以算是个技术活。但也像我们前面提到的，医生查体似乎越来越少了，那查体还重要吗？
首先，不得不说，教科书上的体征正在慢慢消失，有些查体正在沦为形式。
我们在轮转见习的时候，总会觉得书上学的很多东西都用不上，因为书上讲了很多体征，但是老师很尽力地找遍了病房也找不出一个典型的能让我们学习观摩的。
有的时候病房出了一个能够触诊到的直肠癌，大家都会踊跃地报名去摸一下。但是老师也讲了，一个患者一天最多能被捅三趟就差不多了，再多了患者要跳起来了。
那为什么查体没有那么有用了呢？首先是疾病谱发生改变了，有些疾病在大城市里也越来越少见了，例如寄生虫病，严重的结核病，我也是看肺的医生，但是我到现在都没有感受过什么叫做胸膜摩擦感，就是感觉胸膜像砂纸一样在摩擦。因为我碰不上严重的发作性的结核性胸膜炎。
查体要能够不沦为走形式走过场，关键是你必须要感受一下什么是异常的，你才敢断定什么是正常的。我们查体的时候，包括我现在做考官看学生查体考试的时候，经常在扮演病人的模特身上随便捏捏摸摸就说自己完成了动作，但一看就是做做样子，但是这能怪学生么？
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他就没摸到过肿大的肝脏和脾脏，他怎么知道摸到多深才是合适的。更何况刚接触临床的医生对病人都十分客气礼貌，总是怕自己弄疼了病人，这些都可能让查体沦为一场表演。
这里再说个故事，我还记得我那个时候对于特殊的体征特别感兴趣，所以有一天一个副主任医师看到我晚上6点还在病房里，说她听说心外科有个马凡综合征的，想去拍点照片以后给同学们讲课用，问我想不想去。我说当然想啊。于是我俩结伴就过去了，到了之后发现是一个小男孩。
马凡综合征的典型就是像刘备那样的，长手长脚，手指也细长，而且手指的柔韧性特别好，所以这些患者其实很适合运动和技巧类的音乐，也被称为天才病。
小提琴家帕格尼尼，美国的排球手海曼都曾因为这种病去世，通常的死亡原因都是主动脉夹层动脉瘤突发的破裂。
因为马凡综合症可以理解为是一种基因变异产生的疾病，所以这种变异同时伴随的就是高发的主动脉夹层动脉瘤的出现。
但是，这个小男孩无论我们怎么测量，也感觉他没那么典型，我们就开始一顿指导，让他摆各种各样的动作，比如把大拇指掰成一个直角卡在手背上，他也不行。我看了一下说，这个不难啊，于是我就轻松地摆成。
后来据那个老师说，我至少已经符合马凡综合征诊断的4条标准了，再做几个核磁可能就可以考虑确诊一下了。
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查体往往被现代检查所替代
第二个原因是，现代的检查已经大面积取代了查体。
我曾经在神经内科的轮转当中记忆深刻，一个老专家在患者身上拿着叩诊锤敲敲打打了二十多分钟，表演了全套的神经查体，然后问患者。“片子有么？”患者拿过去之后她看了看又问，“有报告吗？”最后看了报告，有点疑惑地跟我们说，这没有完全对上啊，这个地方应该有一点阳性的babinski征（巴彬斯基症），babinski其实就是划这个脚心。
划脚心的时候，正常人这个脚趾头会收缩，异常的话，这个脚趾头会分散开来并打开。这个叫babinski征，如果是阳性的话就是会展开。然后又放下片子去试了试，我们一群人围着，确实没有看到变化。但是她嘴里还是念念有词，“好像稍微有一点点。”
所以那个时候我的感觉非常直接，相对于查体来说，片子可以说是金标准。只有在不能进行检查的地方，查体才有帮助，或者说查体可以用来辅助和补足片子的短板。
例如在患者逐渐恢复的时候可以用查体的体征作为比较便捷的手段，但是在当今这个时代，过于夸大查体的作用，贬低检查的价值，必定是不合理的，也会落入“诉诸传统谬误”，意思就是，只要传统的就是好的，那确实没有必要。
比如在过去都是用显微镜自己数患者一滴血当中的白血球数量，然后再通过公式计算推算出患者的白血球总数，而现在我们只要一管血放进仪器里面立刻就可以获得全部的血液信息，我们也一定要觉得自己数才是对的吗？
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查体靠经验，技多不压身
我也不会给你编一个穷乡僻壤的地方医生，就说你不会基本的查体，缺了仪器设备就不会看病了。
因为事实上有趣的是，我们现在去乡镇医院会诊的时候，发现他们的设备比大医院都还要好，我们之前想象的这种情况可能也并不发生，至少一个地方的医疗水平已经不会太差了。但是我们仍然会碰到或者面临我们不能够采用检查设备的时候。
我们也不说太过于遥远的事情，就立足当下，在当今这个疫情肆虐的时间点，对于我们医生来说，我们依赖查体比我们想象得更多了。比如像急诊室里如果出现了阳性患者，那导致了急诊室的封控，就有可能导致急诊室里面的胸片室也封锁了，B超室也封锁了。
现在如果患者需要进行胸腔穿刺引流，没有B超的定位，现在很多年轻医生都不知道如何寻找正确的肋间进针，甚至有可能会发生巨大的风险。但这个时候，一个高年资的医生游刃有余地叩诊出患者的肺下界，叩出胸腔积液的区域和范围，就可以轻松潇洒地进针。
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另外，学习查体本身也就是对疾病的学习过程。因为每一项特殊的体征，后面都代表着这个疾病的发生发展的机理。这对初步判断疾病的情况是大有帮助的。但是真正要施展的时候，你最终还是会选择性价比最高的方式。
比如在门诊的时候，不但问诊的时间有限，查体的时间也有限。优秀的医生需要通过问诊判断出患者大概的问题，查体和问诊一样，一方面是为了确认通过这个问题寻找身体上的证据，比如患者呼吸困难，你怀疑是肺炎，就听听一侧肺里有没有啰音。另外一方面也要排除你需要排除的疾病，比如心脏不好也可能导致呼吸困难，你就要顺便听听心脏的瓣膜有没有狭窄或者返流，来进一步确认你的判断。
总结
总之，尽管医生不能够将查体的表征作为最终的诊断，但这些看似复杂但其实背后有很清晰的病理机制的查体，仍然是我们在疾病一开始最容易被查知的信号。如果说问诊是一场根据对方的口供进行的案情推理，那么查体就是寻找线索的过程。
而接下来，你可能就需要通过一系列的检查和设备，来最终获得你的诊断，这才是我们的最终目的。所以在下一集我们就来探讨，我们如何获得肯定的诊断，而医生又会不会经常误诊。
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