疾病与医学科普21：医生说要做手术，都是因为病情很严重吗？
疾病与医学科普21：医生说要做手术，都是因为病情很严重吗？
在这一章节，我们主要讲了寻医问诊的各个环节，包括怎么选医院、怎么选医生，以及那些关于科室、查体、诊断和医患关系的种种迷思。
在尾声的部分，我们终于开始讲治疗了。不过，前两集的用药、输液，更多是内科的治疗方式，但我自己其实是外科医生，对于手术，我是更擅长也更了解的。所以，今天我们就来聊聊“手术”这个话题。
什么时候需要动手术？
一般人面对手术会有两种态度。
有一种是，如果医生在看诊的时候说到“要手术”这三个字，通常都会让患者立刻紧张起来，感觉自己就要手术了，是不是已经很严重了。所以手术在这个场景下就体现了疾病的严重性，至少通过吃药保守可能不能解决这个问题了。
但另一种态度，是喜悦或者叫作“不幸中的万幸”。在某些医疗抉择的场合下，“能手术”又会让患者和家属觉得生命有了希望，像有了最后的救命稻草。
那么如果我们听到医生说，你这个需要做个手术，我们应当怎么理解呢？
手术和疾病严重程度的关联
是不是很严重的病，才会需要手术？
我们小时候都背过扁鹊见蔡桓公，说“扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：‘君有疾在腠理，不治将恐深。’桓侯曰：‘寡人无疾。’扁鹊出，桓侯曰：‘医之好治不病以为功！’”，意思是蔡桓公认为都是骗子，都是骗我“手术”的，都是骗我治疗的。
这个从我们当下来看，这等同于我们有一个患者通过影像学或者化验检查发现了肺里长了个结节，医生认为需要手术治疗，但是很多人会认为，我什么毛病都没有，医生让我手术，一定是想赚我的钱。
我们再来看面的文章：“居十日，扁鹊复见，曰：‘君之病在肌肤，不治将益深。’桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。”
这个时候，意思是病变已经在肌肤能看到了。比如脚底板长了一颗痣，医生认为，脚底的痣属于高危区域，可以择期进行手术，但是一些朋友会纳闷，这么多脚底有痣的就都需要切么？
后面还写：“居十日，扁鹊复见，曰：‘君之病在肠胃，不治将益深。’桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。”
这个时候，病变已经深入器官了，我们可以等同于如果是肿瘤，肿瘤已经转移到全身的很多器官了，那么这个时候还需要手术么？不需要了，因为不能手术了。
所以刚刚的这个例子和我们的“歪解”告诉我们的是，疾病真实的严重程度和疾病表现出来的样子并不一致，另外，手术与否也和疾病的严重程度没有关系。
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之前我们讲过，手术做不做主要看是否存在适应征，这个适应征一般包含几个方面的考量。
如果是恶性疾病，那么如果能够手术，是万幸的，因为负责任地讲，手术是大多数实体肿瘤几乎唯一的治愈方法，而任何其他的治疗都是以延缓疾病为主。如果病变能够局限在一个地方，完整地把肿瘤和周围一部分正常组织去除，就可以从一定概率上实现一劳永逸的成果。
当然，也有一些例外，例如中期的宫颈癌手术就和放疗效果相当，肺功能很差的肺癌患者，局部放疗的效果和手术效果相当。但是从概率上讲，如果医生一上来告诉你得了个肿瘤，但是可以手术，那么我们还是应当感觉幸运的。
如果是良性疾病，那么手术的适应征又存在两个可能性。
一个是你的症状严重，你自己主观上有改变的欲望，而且风险是相对较低的，例如扁桃体炎反复发作，又或者你长期患白内障，只要一个手术就可以让你恢复清亮的世界，甚至你只是近视眼，希望通过一个飞秒手术恢复正常的视力。
另外一种可能性，是你自己只有一点点症状，自己认为还能忍，但是医生认为不能再忍了。
例如我们曾经讲过的腰椎间盘突出，如果你发生了小便失禁的症状，或者颈椎间盘突出长期手麻，虽然你觉得这个症状还能忍，但是医生通过研究发现，这样的患者如果不及时手术，神经功能的损伤可能就会变成不可逆的，也就是你以后即使做了手术，但是你已经超过了疾病最佳治疗的时限，即使削掉了你突出的间盘，你的手麻和小便失禁也未必能够缓解。
所以这就是医学的门槛所在，医生会像家长一样了解危机的所在，而孩子未必都能够了解，但是如果放任孩子自己去接触这个世界，可能都没法平安地长大。
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手术怎么确保安全？
手术有风险，开刀需谨慎。虽然话是这么说，但很多时候，该动还是要动。为了降低手术过程中的各种风险，医疗行业的同仁们也在不断改进手术流程和手术配备。
无菌的环境
我们都知道，手术需要无菌对不对？在一百两百年以前的手术，很多人都不是死于手术本身，而是死于手术所带来的感染。而现在如果听到哪个患者死于感染，可能是存在的，但一定很少，因为我们目前的手术都是在严格的无菌术下操作的。
那什么是无菌？也就是一个细菌都没有。我当时刚刚学习的时候还在想，这怎么可能嘛！
直到我学习了手术的“刷手法”，用手指头在培养皿当中按了一个指印，在细菌培养了5天之后，检验科会告诉我们谁洗手不合格，在其中发现了细菌长成了细菌团，而谁都没有。我们大多数人都发现一个细菌都没有，都是干干净净的。
虽然实际上严格来说并不需要一个都没有，因为不同级别的手术时它的要求是不一样的。但是只能说你的这个细菌含量非常少，几乎不会造成任何给患者发生感染的机会。
另外，一些高级别的层流手术室，它更适合对洁净要求更高的手术，例如关节置换，心脏手术等，同时对于参观的人数要求也更加严格。
所谓层流手术室，是采用空气洁净技术对微生物的污染源采取程度不同的控制，以达到被控制空间环境内空气洁净度适于各类手术的要求，它还有不同级别，有百级、十级、千级、万级、十万级等等。
不同级别的手术室，消毒间，供应室等等，它们对于无菌的要求不完全一样的，比如说消毒间一定是要求最严格的。但是要提高一个级别就需要提高非常大的成本，但是又没有必要。
比如我们做创伤手术，本身就是有菌的手术，床面本来就会有细菌，不可能100%消毒，所以你即便采用一个完全干净的手术间也毫无意义。所以我们的层流的含义是通过一些空气的压力，使得空气只能够从清洁度更高的地方流入清洁度更低的地方，来保证各个房间的清洁的可靠性。
所以在学习了之后，我也才有一个非常直观的认识，手术当中确实可以是无菌的环境。
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那么在手术当中，我们并没有可能看到每一个潜在的细菌，我们怎么保证手术的视野完全是无菌的呢？
因为手术室的空气是层流的，通常是向上以及向房间四个角流通的，所以导致细菌很难通过空气“飘”到手术切口当中去，医生和护士也都戴着口罩和帽子，头屑和唾液中的细菌也很难掉进去，那么唯一的细菌传播方式就只剩下了——接触！
只要不接触，无菌的地方就一直是无菌的，这就是“无菌术”的一个基本认知（在一定的手术时间内，能够保证就可以）。
试想我们如果不用布去把手术的区域围起来会怎样？我们的手到底有没有摸到边上患者的衣服？我们和我们的队友到底是不是绝对无菌的？都很难判断。
比如还有些朋友会问，为什么我们在手术的时候会被布给盖住？那这个医生为什么只有盖上布才能够手术呢？
有些朋友会好奇地问，那是不是你们怕我们病人看见你们手术，万一发现什么错误或者什么失误去告你们呢？又或者是不是担心我们偷偷学会了呢？
还有人会问，是不是你们没法在人上手术？但是如果用布把我们盖住，只有一个小洞进行手术，你们就感觉不到我们是个人了，所以你们就不害怕了。
都不是，我们完全没这么想过，至少我没这么想过。
试想一下我们这个布的作用，它就是为了无菌，如果不用布把手术的区域围起来会怎么样呢？那我们能不能确定我们的手有没有摸到在边上患者的衣服或者床，我们和我们的队友到底是不是绝对无菌的都很难判断。
所以我们在完整的消毒之后，用治疗巾把患者手术的区域给围起来，一般要求在切口向外至少15公分，但是我们消毒和铺单的范围都会尽量更广阔一些。
如果完全围起来之后，你就可以获得一个相当大的无菌环境和区域，而这个区域内你任何地方摸到的都是干净的。所以你可以轻轻靠在患者身上，手搭在患者腿上，哪怕有些器械（例如钳子，剪刀等等）都能短时间放在患者的身上，便于使用。
只要绿布没有被血湿透，绿布的上面就永远是无菌的。这个布我们要求四层，但凡的铺巾只要四层以上，我们就认为是完全隔绝下方的环境的。但如果说我们的血或者一些液体把这个治疗巾弄湿了，我们就需要再加盖一块布，这样保证一个无菌的环境。
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团队的协作
手术单为什么要用绿布呢？其实主要是因为血液是红色的，所以看久了之后会出现一种奇怪的人体的一个缺陷，叫做视觉后象。
也就是你看血液形状以外的地方，它也会是这样形状的一片绿色，就可以理解为一片残影。那如果是白色的治疗巾的话，你就总会看到白布上有很多绿色残影，这样会影响操作。所以手术单一般情况下会选用绿色或者蓝色。
有些人还关心我们手术中擦汗怎么办，是不是都像影视剧一样，主刀医生会喊护士来帮忙自己擦汗，看起来就很有威严，可以使唤别人干活。但实际上在工作当中，真正发生的情况不是很多的，我们并没有这个权利和底气去要求护士帮我们。
首先，如果你已经穿好了手术衣，那么手一定是不能摸身上无菌区域以外任何部位的，比如这个时候如果不小心扶了个眼镜，那么你会立刻被巡回护士骂出去脱了衣服重新洗手。
但是我如果觉得脸上哪里痒，我通常都会找其他的人后背或者肩膀的后侧去蹭一蹭。因为我们的无菌区域是肩膀以下，我们的腰部以上。前面是我们的洁净区域，后背可以说是有菌的或者不完全洁净的区域。
当然我们也可以求助一些手术台下围观的人，或者找巡回老师来帮个忙也不要紧，但是一定要客气，不要像影视剧里面那么狂妄。
当然，手术中也会发生各种各样的尴尬事情，比如感冒或者过敏季节的时候做手术，有些医生那真是一把鼻涕一把泪地吃啊。
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电外科安全
因为手术中最常用的器械是电刀，电刀顾名思义，就是通过高频电刀的传导，以电的作用进行切割，可以同时进行切割和止血的作用。
电刀的工作原理就是往患者的腿或者臀部皮肤贴一个负极片，于是电刀设备平台的电就可以通过电刀接触人体需要切割的部位，再从负极回到平台完成一个回路。即使这个时候用电刀去切割戴着手套的医生，也不会发生任何事情。
那么在这样的前提下，患者身上就有可能存在一些隐患。例如身上戴一些金属饰物的人，就有可能使得电通过人体和这些金属的饰物，通过接触手术床等金属进行回流，有的时候一台手术下来，你会发现戴手环的地方被会被烧黑，造成严重的烧伤，这个就不好了。
还有的人身上存在纹身，有些纹身会有含汞的成分，结果一台手术下来之后，前胸纹的一条大青龙变成了大黑龙。身上有心脏起搏器的也需要评估是否先暂时处于关闭状态，免得引起异常的起搏器电信号会造成干扰，另外假牙也需要提前摘下，否则也有烧伤风险。
除了电外科安全之外，任何首饰在一些大手术之前都是需要摘下来的。比如有的人戴了个戒指，手术前说摘不下来。确实一些中年男人的戒指是这个样子，年轻的时候戴的上去，发福了之后手指头粗了，戒指都摘不下来。
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但是如果碰到大手术，就务必要用肥皂水的帮助把戒指拿下来，否则如果真的造成了肢端的肿胀，就会有坏死的可能，那么手术中就有可能要动用消防队，用钳子把戒指剪断。
这些事情并不是危言耸听，手术安全对于外科和手术室的护士来说是至关重要的。
不说别的，就说坠落这一件事情，医院就可能会产生巨额赔偿。一个人在清醒的时候，即使从床上掉下来，也几乎什么都不会发生，但是如果在睡着的时候，特别是麻醉的时候，是非常脆弱的。从床上坠落，有可能把牙磕掉，有可能骨折，还有可能脑出血。
另外，在手术室的时候，如果没有摘下来手镯，造成局部的缺血，甚至有可能出现截肢的风险。还有患者在被固定体位的时候，姿势没有掌握好，导致神经出现几个小时甚至十几个小时的卡压，在手术结束之后，可能会造成持续的麻木感，这都是需要手术室医生和护士通过细致的工作小心谨慎处置的。
所以，再小的手术也不是小事，都需要我们一万个小心才可以。
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什么样的手术算是做得好的呢？
外科既然是很特殊的存在，那么我们怎么来看待外科手术呢？什么样的手术才算是做得好呢？
其实我要讲，大多数人他是看不懂手术好不好的。多数人判断手术好不好的唯一标准，就是这个切口缝得好不好。但其实对医生来说，除了做整形的医生之外，像做癌症的做大手术的人来看，切口其实对于我们来说是最不重要的，我们更关注的还是患者在手术和术后的一个安全性。当然切口如果美观，它也一定是对患者最好的事情，这个也必须承认。
曾经帮一个朋友介绍手术医生，他点名了说想去找某医生做手术，说网上评价可好了，但是我自己在医院，亲眼见过这个人的手术，就自然知道他肯定是被互联网蒙蔽了。你要选医生是要看本院的职工都找谁做手术，那谁才是真的好。
当然，从这个本质上我不会去跟患者去评价，说这个医生做得很烂，你不要找他了，这种话我也不会说。因为好不好烂不烂都是一个相对概念。我认为不管好还是不好，只要能够在规定的权限范围内完成一个手术，并且达到一个目标，保证一定的安全性。那么手术都叫好。但是只是在我们自己医生里面，我们对于手术好或者不好，有一个更客观的评价。
大三甲医院不一定都是好大夫，地方小医院也不见得没有一个功夫好的能人巧匠。听一个进修大夫讲过，曾经在某个医院的手术台上，就发生过这么一件糗事。一个大主任有个地方搞不定，手忙脚乱地到处喊人帮忙，但是他是主任，底下的大夫就算是有能耐也都不敢硬头皮帮忙啊，不然你一个小大夫比主任牛算怎么回事。
结果一个地方来进修的医生就上去指导，然后手把手地教这个主任把手术拿下来。主任虽然很感激，但也确实很没面子。
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其实我感觉这和开车是一回事。比如你怎么能够评价一个司机是不是老司机，首先车开得又快又稳，掉头能够一把，绝对不会两把，停车入库，从来都是一把劲不用进进出出地倒腾。另外碰到紧急情况，他也会从容应对，比如在陡峭的山崖边开车，也可以如履平地。所以就是三个词：熟练、到位、流畅。
尽管你没有看懂过一个医生手术，你就看这个医生有没有废动作。如果他是把组织翻过来倒过去地研究，一会做这里一会做那里，过一会又回来返工，那么这一定是个新手。
但如果这个医生把一个部位处理得十分到位通透，你就知道，他心里有数。一个外科医生最强的一定不是像理发店的tony老师一样玩弄自己的剪刀，他甚至都不是下刀最快、持刀最稳、打结缝合最快的，而是他的思路清晰，他的解剖认知熟练到位。
什么叫庖丁解牛呢？就是当一个人的解剖功底非常充分，他的脑子里就仿佛装着一张地图，他去任何地方都不会迷路。
如果解剖不清楚，你连你下刀的地方前后左右各挨着什么重要的结构，距离还有多远都搞不清楚，你自然下刀的时候就会非常谨慎犹豫，甚至瞻前顾后。
另外，只有久经沙场的外科医生，才不会在意外的出血面前吓坏，反而会举重若轻，谈笑风生间就将局部控制好，所以真正实现远程会诊，俗称能够“飞刀”的外科医生，底线就是能处理一切意外的人。
所以外科终究是一个勇敢者的游戏。
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外科，也是医疗剧的宠儿
当然它也经常会成为医疗剧的宠儿。就是因为这种技术、艺术共存，勇气、耐心要求都很高，风险又很大的职业特性，导致外科也经常会成为一些医疗剧关注的重点，比如你肯定听过什么《外科风云》或者《白色巨塔》等等，不管是哪一个，大部分人最喜欢关注的都是里面的外科医生，觉得很帅又很酷。
那么为什么电视剧都找外科，不怎么找内科呢？其实内科我们也见过，例如“豪斯医生”系列，但是里面我们真正感兴趣的，一方面是内科像福尔摩斯一般诊断疾病的过程，但是另一方面也是外科手术，或者急诊抢救的部分。
观众对于医疗剧里属于医疗的部分终究是一知半解的，但是手术出了风险这种过程就会跌宕起伏、扣人心弦。我自己也有一部医疗题材的小说，正在改编电视剧，我的目标是希望改出一个不让医学专业的人吐槽的电视剧，但是在过程当中也确实发现很困难。
因为医疗行业确实需要深入工作一段时间才能够真正地去理解里面的江湖和讲究，这对普通观众甚至普通编剧来说，都是很难真正去理解的。
外科，我们会看到的是医生的失误对患者造成的损害，也会看到患者因为一场手术，有获得，也有失去，甚至外科是最直接能够解决问题的医疗环节，所以给人看起来立竿见影，这些都是外科成为医疗剧宠儿的原因。
我曾经形容动手术的感觉说，为什么大多数编剧理解不了医生，特别是外科医生的体会呢？因为他总觉得医生的行业是崇高的，是遥不可攀的，是尊贵的，是勤奋的，是劳累的。但其实我的感觉是我们外科医生对于手术的兴趣和执着，其实就跟滑雪爱好者对于滑雪一样。
比如我问你是因为滑雪容易骨折才去滑雪的么？肯定不是，你追求的是滑雪的时候所带来的肾上腺素飙升的快感。所以手术也是，当你做完一台让你自己感觉到完美的手术，你会持续处于兴奋的反馈当中，当你有出现意外并且成功解决的时候，你也会感觉自己的水平得到了提升。
总之，外科医生就是这样一类特别的存在，有的时候并不是做一台手术能赚一千块钱才去做，有的时候即使让很多人交一千块钱，但是能获得手术机会，很多医生也都是会趋之若鹜的。
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